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Jurisprudencia | Actualidad
28/06/2017 15:32:13 | GASTOS MÉDICOS

El gasto de un cambio de sexo en la privada no es reembolsable si no se autoriza por Sanidad

La Sala de lo Social del TSJ Navarra, Sentencia 131/2017, de 27 de marzo (Rec. 82/2017) ha desestimado el recurso de suplicación interpuesto por el paciente al serle denegado el reembolso de los gastos originados por la cirugía de reasignación llevada a la que se sometió en una clínica privada.

El solicitante intentó acudir primero a un centro de salud pública, pero al ser informado que no realizaban este tipo de operaciones, decidió no esperar más y operarse en un centro privado.

Cumplía todos los criterios de elegibilidad

El demandante, diagnosticado de transexualidad de mujer a hombre por el Servicio Navarro de Salud, inició hace años un tratamiento hormonal y fue operado de mastectomía e histerectomía en un hospital público. A posteriori, solicitó la cirugía genital de reasignación sexual porque cumplía todos los criterios de elegibilidad en atención a los informes psicológicos del servicio de endocrinología, y para ello fue remitido a un Hospital de Málaga. Pero este establecimiento sanitario declinó atender al paciente porque no practicaba este tipo de intervenciones, por lo que ni siquiera procedió a citarle. Por ello, decidió acudir a una clínica privada y operarse. Ahora reclama el reintegro de los gastos abonados que ascienden a un total de 46.226 €.

No existe desatención por el retraso en el tratamiento

Pero tanto el Juzgado como el TSJ entienden que no procede devolver cantidad alguna. Y la razón que ofrecen es que el demandante decidió intervenirse en la clínica privada sin esperar a que se le citase a consulta por el Hospital de Málaga o a que se le informase que en dicha unidad no se realizaban las cirugías transgenitales mujer-hombre. Por tanto, no se ha probado una desatención efectiva derivada de un retraso en el tratamiento solicitado.

La curiosidad del supuesto radica en que la propia Administración sanitaria reconoce que no prestó el servicio demandado porque el Hospital al que se derivó al inicio al paciente no contemplaba en su cartera de servicios la genitoplastia masculizante, siendo ineludible que, a tenor de la legislación estatal y autonómica, la Administración debería en estos casos recurrir a un tercer hospital que efectuase la cirugía de reasignación sexual. Sin embargo, el recurrente no puede probar que el Servicio Navarro de Salud tuviera conocimiento de que en el Hospital de Málaga no se realizaban ese tipo de operaciones.

Téngase en cuenta que la Ley Foral 12/2009, de 19 de noviembre, de no discriminación por motivos de identidad de género y de reconocimiento de los derechos de las personas transexuales garantiza, a quienes adopten socialmente el sexo contrario al asignado en su nacimiento, el derecho a recibir de la Comunidad Foral una atención integral y adecuada a sus necesidades médicas, psicológicas, jurídicas y de otra índole, en igualdad de condiciones con el resto de la ciudadanía.

Debió esperar a que fuese autorizado

El paciente debió esperar a que fuese autorizado para acudir a la medicina privada, y no lo hizo, porque la normativa prevé la posibilidad de derivar a los pacientes a hospitales públicos o privados que cuenten con un servicio especializado en estos supuestos.

Por ello no puede solicitar ahora el reembolso de lo abonado porque acudió a título particular, y lo que es absolutamente claro es que el beneficiario de asistencia sanitaria no ostenta ningún derecho absoluto para optar por la medicina pública o privada a su conveniencia, máxime cuando la cirugía no era urgente y aun cuando se hubiesen superado los plazos máximos de espera.

El tribunal argumenta lo siguiente: «En el caso del actor es indudable, y nadie lo cuestiona, que cumple el diagnóstico de transexualidad de mujer a hombre y que por ello, desde hace diez años viene recibiendo distintos tratamientos a cargo del Servicio Navarro de Salud, hormonal y quirúrgico (mastectomía, histerectomía y doble anexectomía). De la misma forma cumple los criterios de elegibilidad para la cirugía genital de reasignación sexual, razón por la cual propio Servicio Navarro de Salud en junio de 2014 le remitió para genioplastia masculinizante al Hospital Carlos haya de Málaga.

Lo que acontece es que el demandante, sin ni siquiera esperar a que el mencionado Hospital lo citase a consulta o, en su caso, informara de que actualmente en esa unidad no se prestaba el servicio de cirugía genital, y sin pedir autorización previa, decidió someterse a la intervención en un centro privado, la Clínica Cavadas de Valencia, abonando por tal concepto un total de 46.226,14 euros, cuyo reintegro de gastos solicita en la demanda.

Por tanto no puede mantenerse, como pretende el recurrente, que el Servicio Navarro de Salud obstaculizase de manera injustificada la intervención quirúrgica al producirse un apartamiento voluntario de los cauces indicados.

Y es que ni la normativa Foral ni la estatal permiten al beneficiario de la asistencia sanitaria el derecho a optar por la medicina, pública o privada que estime oportuna. De hecho el artículo 9 del Decreto Foral 21/2010, de 26 de abril y las instrucciones para la Gestión del Registro General de Pacientes en listas de Espera de Navarra aprobadas por Resolución 1392/2012, de 21 de septiembre establecen que el SNS no asumirá gasto alguno generado por la atención programada y no urgente llevada a cabo en cualquier centro asistencial cuando el paciente carezca de autorización del Servicio de Prestaciones y Conciertos del SNS, aun cuando se hubieran superado los plazos máximos de espera establecidos o cuando la atención sanitaria haya sido requerida a título personal por el paciente».

Voto particular

El fallo no es unánime, pues tiene el voto discrepante del Magistrado D. Jose Antonio Álvarez Caperochipi que entiende que aunque el demandante no estaba en un supuesto de urgencia vital, deberían restituirse los gastos médicos por el retraso injustificado de la Administración Pública Sanitaria que conduce ineludiblemente a una denegación de una prestación que debió atenderse.

Según el voto particular la Sala debió fallar: «Que procede estimar y estimamos el recurso de Suplicación interpuesto por la representación procesal de DON Hilario contra la sentencia dictada por el Juzgado de lo Social nº 1 de los de Navarra, en el Procedimiento nº 578/2016 y, en su virtud, procede estimar parcialmente la demanda de reintegro de gastos médicos de cirugía de reasignación, previa la justificación del gasto de acuerdo a los principios de especificidad contable e idoneidad médica, y con el límite de las cuantías que se regulan en la gestión del Fondo de cohesión sanitaria».


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