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Procesal Civil | Conocimiento
01/04/2007 04:00:00 | SEGUROS DE ACCIDENTES

Consecuencias de un accidente en relación a póliza de seguros de accidentes. Reclamación en vía civil

Iván Ventura Díaz

I. Antecedentes

Supongamos que la CIA DE SEGUROS , es la entidad aseguradora mediante POLIZA DE ACCIDENTES suscrita por DON que conoce y acepta el condicionado general y particular.

Por lo tanto, la reclamaci?n del perjudicado y consecuentemente el informe m?dico pericial de las lesiones en las que basa su pretensión debe contener, entre otras:

  • El mecanismo del accidente
  • Qu? lesiones se producen del accidente
  • Qu? lesiones presenta DON y que son previas al accidente y por lo tanto no tiene ninguna relación con el objeto del debate
  • De las lesiones y secuelas derivadas del accidente cuales son las cubiertas en la POLIZA DE SEGUROS, determinación que no se corresponde con conceptos jurídico laborales

Así pues conforme a la Ley de Contrato de Seguro en el artículo 100 se especifica

"Sin perjuicio de la delimitación del riesgo que las partes efectúen en el contrato, se entiende por accidente la lesión corporal que deriva de una causa violenta súbita, externa y ajena a la intencionalidad del asegurado, que produzca invalidez temporal o permanente o muerte.

Las disposiciones contenidas en los artículos 83 a 86 del seguro de vida y en el párrafo 1.º del artículo 87 son aplicables a los seguros de accidentes…".

Hablamos de accidente no de enfermedad com?n lo que estas lesiones sean y en qué concepto se encaje la afectación de la lesionada, habrá de calificarse con arreglo a lo contratado.

La declaración de incapacidad permanente total, parcial, absoluta, etc… declarada en el ?mbito laboral, incluso por Sentencia de lo Social, no afecta al procedimiento de la vía civil, que habrá de atenerse al condicionado de la póliza.

Así lo reitera la jurisprudencia , ente otras que indican "para la calificación de la invalidez conforme al contrato de seguro de accidentes se ha de estar en lo previsto por éste y no a lo que pueda prever la Ley de la Seguridad Social" (STS 11-12-2003), debiéndose recordar que es "doctrina consolidada en este ámbito civil de la jurisdicción, reiteradamente aplicada por el TS y recordada por esta Sala, entre otras, en su S 30 de septiembre de 2002, en orden a que con independencia de la calificación adoptada por las resoluciones del orden social, en este ámbito del derecho privado ha de estarse a los términos del contrato de seguro suscrito entre las partes" (SAP Asturias 15-7-2004).

II. Jurisprudencia

Frente a la jurisprudencia reiterada del Tribunal Supremo que indicaba que las normas de la Ley General de la Seguridad Social, de 30 de mayo de 1974, prevalecían sobre las definiciones de la póliza, hubo una Sentencia que cambió el criterio jurisprudencial y que terminó ante ese cambio de criterio, a través del recurso de amparo por la lesión del derecho a la igualdad en la aplicación de la ley cuando concurran supuestos sustancialmente iguales y pronunciamientos dispares, ante el Tribunal Constitucional, el cual indicó que no eran supuestos idénticos, y que en el caso concreto, no prevalecia los conceptos de incapacidad de la LGS sino lo pactado en póliza.


    Jurisprudencia Constitucional Número de referencia: 135/2000 (sentencia) Fecha de Aprobación: 29/5/2000 Sala Segunda Ponente: don Rafael de Mendizábal Allende Número registro: 3580/1995 Recurso tipo: Recurso de amparo. BOE: 20000630 [«BOE» núm. 156]

    Texto de la Resolución

    Extracto:

    Promovido por doña Olivia Cristina Pizarro Lorenzo frente a la Sentencia de la Sala de lo Social del Tribunal Supremo que desestimó su recurso de casación para la unificación de doctrina, en un litigio contra Telefónica de España, S.A., sobre mejora de la indemnización por su situación de invalidez. Supuesta vulneración del derecho a la igualdad en la aplicación de la ley: Sentencia de casación que llega a una solución distinta, pero motivada por una modificación posterior de la póliza de seguro de accidentes. 1.- La solución judicial que resulta objeto de impugnación en este amparo se caracterizó por su abstracción y generalidad, lejos de una decisión ad casum o ad personam que ilustre la diferencia de trato que se denuncia, lo que invariablemente hemos exigido para estimar la lesión del derecho a la igualdad en la aplicación de la ley cuando concurran supuestos sustancialmente iguales y pronunciamientos dispares (SSTC 8/1981, 47/1995, 36/2000) [FJ 3]. 2.- No puede admitirse como término de comparación en el proceso de amparo un precedente no invocado previamente ante el Tribunal ordinario (SSTC 62/1999,194/1999) [FJ 3].

    Antecedentes:

    I. Antecedentes

    1.(…)

    Relata la demanda de amparo que, no obstante esa arraigada línea jurisprudencial, la Sentencia impugnada -dictada tres meses después de la de 8 de abril de 1995- se apartó de la constante doctrina alterando la lógica resolutoria, cambió de criterio y consideró que debían prevalecer las definiciones de incapacidad de las pólizas de seguros sobre las de la norma heterónoma, desestimando por ello el recurso de casación para la unificación de doctrina interpuesto, cosa que se habría realizado de manera inmotivada, sin fundamentación jurídica y sin hacer referencia siquiera a la Sentencia de 8 de abril de 1995 o a las anteriores que respondían a idéntica doctrina. En dichos precedentes, en concreto, se concedía la protección indemnizatoria que la póliza preveía para las situaciones de incapacidad permanente total a los trabajadores que tuvieran reconocida por el Instituto Nacional de la Seguridad Social una incapacidad así denominada, aunque el elenco de situaciones invalidantes definidas en la póliza como tales no fueran coincidentes con las que se designaban ex lege con ese calificativo, y ello por tener que prevalecer la delimitación legal de incapacidad frente a la que, con un enfoque dispar al consagrado en la LGSS-1974, había venido a establecer el contrato de seguro litigioso. Separarse inmotivadamente de esa constante jurisprudencial, haciendo preponderantes los conceptos de la póliza frente a los de la Ley, como habría acontecido en la Sentencia del Tribunal Supremo recurrida en amparo, implica, según la reclamante, una vulneración del principio de igualdad en la aplicación de la Ley (art. 14 C.E.) y, como consecuencia derivada, del derecho a la tutela judicial efectiva proclamado en el art. 24.1 del texto constitucional.

    (…)Bajo estas circunstancias, en nuestra sede se solicita la anulación de la Sentencia impugnada, el reconocimiento del derecho de la recurrente a la igualdad en la aplicación de la Ley y a la tutela judicial efectiva, restableciéndole en esos derechos con la retroacción de las actuaciones al momento inmediatamente anterior al de dictar la Sentencia anulada, al objeto de que el Tribunal Supremo dicte una nueva en la que se ajuste a la doctrina fijada y a los criterios seguidos en sus Sentencias de 8 de abril de 1995, 25 de octubre de 1990 y las que en ella se citan, manteniendo dicha jurisprudencia o, en su caso, justificando los motivos por los que se aparta de la misma(…)

    (…) 4. «Telefónica de España, S.A.», admite en su escrito de alegaciones la similitud de los supuestos comparados en las Sentencias controvertidas. Sin embargo, señala, el Tribunal Supremo alteró su doctrina con vocación de permanencia, como prueba que se haya dictado a posteriori otra resolución en la misma línea que la impugnada en amparo (ST5. La sociedad «Seguros de Vida y Pensiones Antares, S.A.», niega en su escrito de alegaciones la concurrencia de los requisitos que deben darse para estimar producida una desigualdad en la aplicación de la Ley. En primer término, porque los supuestos no eran sustancialmente iguales, toda vez que desde el 1 de enero de 1991 las partes del contrato de seguro incorporaron a las dos pólizas vigentes (vida y accidentes) un apéndice que expresamente excluía la invalidez permanente total de la LGS(…)"

    Fundamentos:

    II. Fundamentos jurídicos

    1.

    (…)

    Aquellas coincidencias de hecho, sin embargo, no llegan a identificar los casos sometidos al pronunciamiento del Tribunal Supremo en los momentos sucesivos, cuando hubo de abordar el alcance de la cobertura suscrita. Efectivamente, la propia Sentencia de aquel Tribunal impugnada aquí y ahora pone de manifiesto que, como consecuencia precisamente de la Sentencia de 1990 y otras anteriores, los contratantes de la póliza de accidentes agregaron en 1991 un apéndice que tenía por objeto esclarecer la interpretación auténtica del riesgo asegurado. En él se explicaba la existencia de un doble contrato de seguro, siendo la póliza de accidentes complementaria de otra póliza, de seguro de grupo, y cubriendo los mismos riesgos que ésta cuando la contingencia desencadenante de la protección fuera un accidente, quedando en cualquier caso excluida en la vocación que expresaba el consentimiento en esos negocios jurídicos, según indicaban y rubricaban, la equiparación de los supuestos de incapacidad total de la Ley General de Seguridad Social de 1974 y los de incapacidad total de la póliza de accidentes controvertida, no coincidente con el tipo legal.

    4.

    (…)

    Pues bien, con cita principal del apéndice incorporado en 1991 y de la denominada «Normativa Laboral de Telefónica», el Tribunal Supremo alcanza la convicción de que «queda aclarada la posible confusión que podía producir la redacción del artículo 1.b) párrafo 1 de la póliza de accidentes al utilizar la expresión de invalidez total, que no se puede extender a la definición recogida en el artículo 135.4 de la Ley General de la Seguridad Social». Como acertadamente señala la Sentencia recurrida, prosigue, «si el clausulado de la póliza se hubiera limitado a mencionar la invalidez total podría surgir la confusión con el grado legal pero al enumerar algunos supuestos, equivalentes todos a los grados superiores de la incapacidad, la conclusión formal es improcedente y la interpretación debe atenerse a indagar la real intención de las partes como pide el artículo 1.281 del Código Civil. Y debe entenderse que la invalidez permanente total está incluida, a los efectos de la mejora voluntaria pactada con la entidad aseguradora, dentro del grado de parcial al recoger éste cualquier grado que no sea el precedente».

    En definitiva, la concreción de las condiciones pactadas que con ese adicionado se practicó distingue la situación anterior a 1991 y la sucesiva a la clarificación por las partes de lo concertado, haciendo inviable la identidad pretendida y testificando la desconexión del nuevo pronunciamiento del Alto Tribunal respecto de otras Sentencias precedentes y extrañas a los nuevos perfiles del contrato de seguro examinado.

    (…)


En la Sentencia Tribunal Supremo. Sala de lo Civil Nº de Recurso: 330/1995 Nº de Resolución: 807/1999 de fecha ocho de Octubre de mil novecientos noventa y nueve, Recurso de Casación Ponente: Pedro Gonzalez Poveda, Resumen: Seguro de Accidentes. Limitaci?n Temporal del Riesgo. Es interesante cuando en sus fundamentos de derecho, insiste en que hay que estar al condicionado del contrato de seguro y expresamente indica


    "(…)

    En primer término ha de señalarse que el seguro colectivo al que se adhirió el demandante, no es unseguro colectivo o de grupo suscrito por una empresa o centro de trabajo como complementario del régimen de la seguridad social, sino que se trata de un seguro privado voluntario regido por la Ley de Contrato de Seguro y por las estipulaciones pactadas, sin que le sea aplicable la normativa reguladora de la seguridad social(…)"

    "(…)El art. 100 de la Ley de Contrato de Seguro da una definición o descripción de lo que se entiende poraccidente a los efectos de esta clase de seguros, diciendo que "se entiende por accidente la lesión corporal que deriva de una causa violenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad del asegurado, que produzca invalidez temporal o permanente o muerte", ello, como dice el artículo en su inicio, "sin perjuicio de la delimitación del riesgo que las partes efectúen en el contrato". De esa definición resulta, que en esta clase de seguros, el evento dañoso se refiera a un proceso integrado por diversas fases que en tanto en cuanto no se completa su realización no se da el siniestro y así para que la lesión pueda ser calificada de accidente, a efectos de su aseguramiento, ha de producir ya la invalidez, temporal o permanente, o lamuerte del sujeto. Es decir, que no podrá hablarse de siniestro causante de indemnización si no se produce la invalidez o muerte(…)"


Destacamos en negrita de la Sentencia de la Audiencia Provincial de Cantabria, Sección 1.ª, 26-5-2005 Ponente: Patricia Bartolom? Obreg?n * Sent:189/2005 Rec:217/2004

Seguro de accidentes indemniza lesiones causadas en accidente pero no la invalidez laboral


    "(…) Resulta del boletín que está firmando una póliza de accidentes, lo cual, por definición legal, significa que esta contratando lo que dice el párrafo primero del art. 100 LCS: "Sin perjuicio de la delimitación del riesgo que las partes efectúen en el contrato, se entiende por accidente la lesión corporal que deriva de una causa violenta súbita, externa y ajena a la intencionalidad del asegurado, que produzca invalidez temporal o permanente o muerte". Para que nazca el derecho a ser indemnizado debe darse, como señala la doctrina, una sucesión encadenada de causas y efectos: el evento fortuito, externo, violento y súbito produce la lesión corporal; y la lesión corporal produce la invalidez o la muerte. Como señaló la STS 15-7-2003, lo que hay que tener en cuenta es "si las lesiones que sufre la recurrente en su columna lumbar y le impiden desarrollar toda clase de actividades laborales, devienen de accidente, que es lo que cubre la póliza en relación al art. 100 de la Ley de Contrato de Seguro, o de enfermedad común". Aplicado al caso actual, la actora podrá haber obtenido la invalidez laboral por toda una serie de lesiones o daños físicos que presenta, pero la póliza sólo indemniza los que deriven del accidente (…)"

    FUNDAMENTOS DE DERECHO

    Se admiten los de la Sentencia de instancia, en tanto no sean contradictorios con los que a continuación se establecen; y

    PRIMERO: Se recurre la sentencia parcialmente estimatoria de la demanda, en la que se ejercitaba una acción contractual basada en una póliza de accidentes, por entender que procede condenar a la entrega de una cantidad mayor.

    SEGUNDO: La Sala comparte los razonamientos de la sentencia recurrida en cuanto a la forma de entender la presente póliza, y no las alegaciones del recurso que van, por un lado, en el sentido de contradecir el dictamen del perito de nombramiento judicial y, por otro, por entender de forma distinta lo que es la póliza de accidente. Los informes emitidos por el Equipo de Valoración de Incapacidades del INSS no son forzosamente vinculantes para la jurisdicción civil, pudiendo tomarse como un elemento probatorio más. Esto es: a la hora de valorar un hecho como derivado de un accidente, se estará a la prueba practicada en el pleito; lo que estas lesiones sean y en qué concepto se encaje la afectación de la lesionada, habrá de calificarse con arreglo a lo contratado. Así, "para la calificación de la invalidez conforme al contrato de seguro de accidentes se ha de estar en lo previsto por éste y no a lo que pueda prever la Ley de la Seguridad Social" (STS 11-12-2003), debiéndose recordar que es "doctrina consolidada en este ámbito civil de la jurisdicción, reiteradamente aplicada por el TS y recordada por esta Sala, entre otras, en su S 30 de septiembre de 2002, en orden a que con independencia de la calificación adoptada por las resoluciones del orden social, en este ámbito del derecho privado ha de estarse a los términos del contrato de seguro suscrito entre las partes" (SAP Asturias 15-7-2004). (…)"

    "(…) No se niega la realidad de las lesiones valoradas por el INSS en su dictamen de de 4- 7-2001, pero sólo se entiende derivada del accidente una: la agravación de un proceso artrósico a nivel lumbar por una descompensación de un estado previo. Esto no ha sido negado con rotundidad por el perito de la parte demandada quien, en sus explicaciones, indicó que él no se planteó si la columna estaba sana o no y que creía recordar que sí tenía algo de etiología degenerativa, lógico dada la edad de la lesionada. El hecho de que anteriormente no tuviera ninguna baja relacionada con ello no significa que existiera tal artrosis, sólo que estaba asintomática, que es precisamente lo que afirma el perito judicial. En vista de todo ello, ha de concluirse que únicamente la afectación de la zona lumbar deriva del accidente. (…)

    TERCERO: (…)A la vista de las cláusulas controvertidas, la Sala concluye que las condiciones generales bareman las lesiones de forma no restrictiva(…)"

    "(…)CUARTO: Resulta del boletín que está firmando una póliza de accidentes, lo cual, por definición legal, significa que esta contratando lo que dice el párrafo primero del art. 100 LCS: "Sin perjuicio de la delimitación del riesgo que las partes efectúen en el contrato, se entiende por accidente la lesión corporal que deriva de una causa violenta súbita, externa y ajena a la intencionalidad del asegurado, que produzca invalidez temporal o permanente o muerte". Para que nazca el derecho a ser indemnizado debe darse, como señala la doctrina, una sucesión encadenada de causas y efectos: el evento fortuito, externo, violento y súbito produce la lesión corporal; y la lesión corporal produce la invalidez o la muerte. Como señaló la STS 15-7-2003, lo que hay que tener en cuenta es "si las lesiones que sufre la recurrente en su columna lumbar y le impiden desarrollar toda clase de actividades laborales, devienen de accidente, que es lo que cubre la póliza en relación al art. 100 de la Ley de Contrato de Seguro, o de enfermedad común". Aplicado al caso actual, la actora podrá haber obtenido la invalidez laboral por toda una serie de lesiones o daños físicos que presenta, pero la póliza sólo indemniza los que deriven del accidente. Como explica la sentencia, hay dos formas de indemnizar una invalidez permanente: entregando un capital fijo o baremando las lesiones que han provocado tal invalidez con arreglo a una escala de porcentajes adecuada. En las pólizas de seguro de accidente se suele establecer un baremo: la propia LCS asume la necesidad de baremo en su art. 104, cuando se refiere a "los baremos fijados en la póliza". Del propio boletín de adhesión resulta claro que sólo la muerte, los gastos de sepelio y la invalidez absoluta se indemnizan con una cantidad a tanto alzado, mientras que el resto de las invalideces permanentes se indemnizan conforme a baremo. Será, por lo tanto, el baremo que incluya las condiciones particulares de la póliza el que determine qué entiende por Invalidez Permanente Absoluta y qué entiende por Invalidez Permanente no absoluta; y una vez definido, la que indique cómo se indemniza cada secuela que ha provocado una Invalidez Permanente no Absoluta, en un porcentaje determinado respecto al total de la suma asegurada. De ese mismo boletín resulta claro que contrató sólo dos categorías: la Invalidez Permanente Absoluta y la Invalidez Permanente (que, a sensu contrario, comprenderá toda invalidez que no sea absoluta) y que está sometida a baremo; y esas dos categorías se mantienen en las condiciones particulares, llamando a la primera "Invalidez Permanente Total y Absoluta" y a la segunda "Invalidez Permanente Parcial". Eso es lo contratado y no otra cosa, siendo erróneo trasladar conceptos de otro sistema (el laboral o el del Anexo a la Ley 30/1995) a lo contratado. No hay lagunas en la póliza. Dado que la recurrente no tiene Invalidez permanente Absoluta, lo que ella tiene es, conforme al boletín que suscribió, "Invalidez Permanente según baremo". Esto significa que se evaluarán las lesiones que concretamente ha provocado la invalidez en un tanto por ciento en relación con el capital asegurado. El accidente produjo en la actora una agravación de artrosis previa que le ha afectado a la columna lumbar. Como esa concreta lesión o secuela no se menciona, se aplicará la norma prevista en la póliza: si se trata de una pérdida anatómica o funcional de un miembro u órgano afectado solamente de manera parcial, y no en su totalidad, se fijará la indemnización reduciendo en la misma proporción la que correspondería por su pérdida total. El razonamiento seguido por el perito judicial y la juez de instancia es impecable. La pérdida total del movimiento en toda la columna vertebral daría lugar al 100%; si se pierde totalmente el movimiento en el tercio superior (columna cervical) se indemniza con el 33% y si se pierde en el tercio inferior (columna lumbar) en 33% también. Si la pérdida total de movilidad da lugar a una indemnización del 33%, cuando se pierde sólo en parte, debe indemnizarse en proporción a la movilidad afectada. Y eso es precisamente lo que ha medido tan exactamente como es posible por el perito judicial, resultando una pérdida de movilidad lumbar de 45º sobre 220º; esto es, el 20,45 %, observándose que su propio perito lo ha cifrado en cantidad ligeramente inferior (el 20%). Si hubiera perdido el 100% de movilidad (220º) la indemnizarían con el 33% del capital asegurado; habiendo perdido el 20,45% la indemnización por regla de tres es 6,75% (con la medición de su propio perito sería 6,6%). En definitiva, lo que la demandante padece sí está en la póliza y debe indemnizarse conforme dice la sentencia, cuya corrección se comparte, de lo que deriva la desestimación del recurso.


Igualmente nos encontramos con más sentencias en dicho sentido la Audiencia Provincial de Vizcaya, Sección 3.ª, 15-4-2005 Ponente: Ana Isabel Guti?rrez Geg?ndez * Sent:261/2005 Rec:321/2004 Invalidez absoluta como incapacidad total para trabajar pero no reconocida administrativamente


    "(…) el demandante Sr. Luis Pablo suscribió una póliza de seguro denominada "Individual Temporal Renovable" en la que y en lo que interesa, según expresaba respecto de la reclamación, cubrÍa la Invalidez Total y Permanente, y ello como se aprecia del apartado 1.3 de las Condiciones especiales, definiéndose aquella como "la situación física y psíquica irreversible, determinante de una absoluta ineptitud del asegurado para el ejercicio de cualquier profesión o actividad laboral, así como para el desenvolvimiento de sus ocupaciones". Tras dicha consideración señalaba que lo que es necesario, precisar, es que la cobertura supone la incapacidad total y permanente y ello como ineptitud para cualquier tipo de trabajo, determinación que no se corresponde con conceptos jurídico laborales, expresando que aquí y en el presente supuesto no se ha determinado el grado de incapacidad cubierto por la póliza (…)"

    "(…) FUNDAMENTOS DE DERECHO

    (…) SEGUNDO.- Precisados los términos del debate en esta alzada, similares a los que han constituido eje del litigio en la instancia, este ha devenido indudablemente precisado en una cuestión básicamente jurídica, en la medida en que se centra en interpretar si en la previsiones del contrato de seguro que se concertó entre partes, cubre la situación física que padece el Sr. Luis Pablo, por tanto, insistimos se trata de una cuestión interpretativa en cuanto ha de ser determinado si unos determinados hechos han estar o no integrados en la cobertura de la póliza de seguro que mantenían la partes litigantes. (…)"

    " (…) TERCERO.- (…)Expresados básicamente los anteriores prolegómenos, y dado que como se ha expresado la cuestión es principalmente determinación sobre la base de los mismos en el ámbito de la cobertura o no de la póliza que nos ocupa debe consignarse lo siguiente: Que constituyendo la inclusión o no de un determinado hecho declarado como siniestro en el ámbito de la cobertura de la póliza supone sin duda un elemento de interpretación contractual, al efecto debe decirse que es doctrina reiterada destacándose Sª T.S. 3 Abril 1.988 "..

    "(…)Se trata simplemente de una pura, objetiva y diáfana definición del riego asegurado, que no ha de sujetarse para ser válida, eficaz y de obligado cumplimiento entre los contratantes a lo dispuesto en el mismo, dándose de esa forma preeminencia al concepto de invalidez pactado en el contrato, cuyo clausulado es Ley entre las partes, sobre el operante en el ámbito laboral (SS. 31-3-1995 y 7-7-1995). (…)"

    "(…) Sin embargo en el caso, por lo que respecta a la descripción de qué ha de entenderse por incapacidad, compartimos el criterio del juzgador de primer grado de que no se trata de una limitación de derechos, sino de descripción de cobertura, pues así se desprende claramente del texto del artículo que la contiene (art. 1281 CC EDL 1889/1 ). -- En este sentido la STS de 8-6-1992 EDJ 1992/5932 , ya citada: "sin que sea aceptable el argumento de que existe una limitación en los derechos del asegurado, porque aquella interpretación lo que busca es concretar el riesgo asegurado y contratado, no quitarle o restringirle ningún derecho que tuviese por Ley. No se puede confundir este último supuesto con el interpretar qué riesgo se aseguró y cuál fue el objeto del contrato.";

    "(…)Por otro lado es cierto que en la terminología utilizada por las normas específicas del orden laboral (artículo 137 LGSS) la usual interpretación de los términos Invalidez total, ¿ Invalidez Permanente, sufre alguna alteración, ya que gradúa las incapacidades permanentes -de menor a mayor gravedad- en parcial, total, absoluta y gran invalidez, de tal modo que la "incapacidad total" se conecta únicamente con la imposibilidad para seguir ejerciendo la profesión habitual, pero no impide el desarrollo de otras compatibles con la índole de la minusvalía del trabajador, pero para que esas definiciones fuesen trasladables hubiera sido preciso que la póliza se remitiese a ellas de manera explícita o tácita, en este último caso omitiendo toda definición de las contingencias aseguradas(…)"

    "(…) CUARTO.- Expresado lo que antecede, y transcrito lo que conforme a la póliza es objeto de cobertura, y la garantía asegurada no puede por menos de concluirse que: A) Tal y como señala la resolución recurrida, no puede vincularse la garantía concertada respecto de la incapacidad total y permanente a declaración en tal sentido por instancia administrativa(…)"


Por último destacar la siguiente Sentencia Audiencia Provincial Zaragoza núm. 60/2001 (Sección 5ª), de 5 febrero. Jurisdicción: Civil. Recurso de Apelación núm. 400/2000. Ponente: Ilmo. Sr. D. Antonio Luis Pastor Oliver JUR 2001N327 SEGURO: SEGURO DE PERSONAS: Seguro sobre la vida: seguro colectivo de vida de los Funcionarios de Policía: indemnización: desestimación: supuesto excluído del riesgo cubierto: afección de espalda sufrida por el actor no constituye un supuesto de invalidez absoluta permanente: la resolución administrativa no es vinculante a efectos contractuales


    "(…) FUNDAMENTOS DE DERECHO

    Se aceptan en parte los fundamentos de derecho de la sentencia apelada, y

    PRIMERO.- Son varias las cuestiones que se plantean en el presente recurso de apelación. La primera y fundamental y sobre la que versa el núcleo central de la discusión entre las partes litigantes, se refiere al alcance del concepto asegurado o riesgo asegurado por el contrato de seguro de vida colectivo suscrito por los órganos directivos del Cuerpo Nacional de Policía y la compañía demandada, como heredera de la inicialmente contratante. En este sentido, las condiciones especiales aportadas junto con la demanda (doc. 14) por el propio actor, despejan las dudas a ese respecto. En efecto, uno de los conceptos o riesgos asegurados es el de "Invalidez Absoluta Permanente". Como ha recordado recientemente el Alto Tribunal en su sentencia de 19 de Julio de 2000, ese concepto ha de concretarse desde el punto de vista de la hermeneusis contractual, sin que sea vinculante la calificación del Instituto Nacional de la Seguridad Social a los efectos contractuales que rigen entre las partes del contrato privado de seguro (Artículos 1.281 y concordantes del Código Civil, 2 y 3 de la Ley 50/80 del Contrato de Seguro)(…)"

    "(…).SEXTO.- En definitiva, pretende vincular la definición contractual a la decisión administrativa. O sea, será ésta la que califique inexcusablemente la realidad de incapacidad del funcionario, vinculante tanto para éste (si la consiente), como para la aseguradora del contrato colectivo.

    Sin embargo, considera esta Sala que tal vínculo automático no se infiere de los términos del contrato de seguro, único régimen que le es aplicable a la aseguradora, por razón de la naturaleza subjetiva de los Contratos (Artículo 1.257 del Código Civil) y del alcance objetivo de los mismos (Artículos 1.262, 1.258 y 1.091 del Código Civil)(…)"


III. Conclusi?n

Por todo ello, debemos concluir que se puede sustentar que jurídicamente que ni la terminología laboral , ni las resoluciones del ámbito laboral del INSS o por Sentencia de lo Social, son vinculantes en el ámbito civil, debiendo estarse a lo pactado entre las partes en la relación contractual que especifica la DELIMITACION DE COBERTURA la cual concreta el riesgo asegurado y contratado, y si unos determinados hechos, y de los que derivan las LESIONES Y SECUELAS RECLAMADAS, han estar o no integrados en la cobertura de la póliza de seguro.

Iv?n Ventura D?az.
Miembro de la Asociaci?n Española de Abogados Especializados en Responsabilidad Civl y Seguro

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