Resolución de 13 de junio de 2023, de la Dirección General de Salud Pública, por la que se valida la Guía para la indicación, uso y autorización de dispensación de medicamentos sujetos a prescripción médica por parte de las/los enfermeras/os de: anticoagulación oral

ANEXO
Guía para la indicación, uso y autorización de dispensación de medicamentos sujetos a prescripción médica por parte de las/los enfermeras/os: anticoagulación oral (Código de identificación: 202306-GENFANTICOAGULACIÓN)

Coordinadoras:

Susana Rodríguez Gómez. Enfermera. Estrategia de Cuidados de Andalucía.

Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud y Consumo. Junta de Andalucía.

Antonio Olry de Labry Lima. Farmacéutico. Centro Andaluz de Documentación en Información de Medicamentos (CADIME). Escuela Andaluza de Salud Pública (EASP). Consejería de Salud y Consumo Junta de Andalucía. Centro de Investigación Biomédica en Red de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), Instituto de Salud Carlos III.

Autoras/es:

Enrique M. Márquez Crespo. Enfermero Gestor de Casos. AGS Sur de Sevilla. Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud y Consumo. Junta de Andalucía.

Antonio J. Alcalde Pérez. Enfermero Atención Primaria. DS Huelva Costa-Condado. Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud y Consumo. Junta de Andalucía.

Amalia Filella Sierpes. Médica de Familia. Distrito Sanitario Huelva Costa-Condado. Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud y Consumo. Junta de Andalucía.

Fernando Morales Arroyo. Médico Atención Primaria. Distrito Sanitario Sevilla Norte-Aljarafe. Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud y Consumo. Junta de Andalucía.

Verónica Fernández Ortiz. Enfermera Atención Primaria. AGS Sur de Sevilla. Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud y Consumo. Junta de Andalucía.

Natalia Martín Fernández. Farmacéutica. Distrito de A.P.S Huelva Costa–Condado. Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud y Consumo. Junta de Andalucía.

Antonio M. García Bonilla. Farmacéutico de Atención Primaria del AGS Jerez Costa Noroeste y Sierra de Cádiz. Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud y Consumo. Junta de Andalucía.

Antonio Matas Hoces. Farmacéutico. Centro Andaluz de Documentación en Información de Medicamento (CADIME). Escuela Andaluza de Salud Pública (EASP).

Revisores:

Grupo de Trabajo dentro de la Comisión Permanente de Farmacia del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, para la elaboración de los protocolos y guías de práctica clínica y asistencial para la indicación, uso y autorización de dispensación de medicamentos sujetos a prescripción médica por parte de las/los enfermeras/os, según Real Decreto 954/2015, constituido por representantes del Ministerio de Sanidad, y de los Sistemas Sanitarios de la Comunidades Autónomas (CCAA), las Mutualidades de Funcionarios del Estado, el Cuerpo Militar de Sanidad del Ministerio de Defensa, el Consejo General de Colegios Oficiales de Enfermería y el Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos.

Los autores y revisores declaran no tener conflictos de intereses financieros ni personales que puedan influir inapropiadamente en el desarrollo y publicación de esta guía.

1
Introducción

Esta guía se enmarca dentro del marco de desarrollo establecido en el Real Decreto (RD) 954/2015, de 23 de octubre, por el que se regula la indicación, uso y autorización de dispensación de medicamentos y productos sanitarios de uso humano por parte de las/los enfermeras/os, así como las modificaciones realizadas por el Real Decreto 1302/2018 de 22 de octubre.^1,2

Se debe tener en cuenta lo preceptuado en la Ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios aprobada por el Real Decreto Legislativo 1/2015 de 24 de julio, «el Gobierno regulará la indicación, uso y autorización de dispensación de determinados medicamentos sujetos a prescripción médica por los enfermeros, en el marco de los principios de la atención integral de salud y para la continuidad asistencial, mediante la aplicación de protocolos y guías de práctica clínica y asistencial, de elaboración conjunta, acordados con las organizaciones colegiales de médicos y enfermeros y validados por la Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad».³

Asimismo, el Real Decreto 1718/2010, de 17 de diciembre, sobre receta médica y órdenes de dispensación, regula expresamente la orden de dispensación enfermera, en virtud de la cual, como se ha dicho, las/los enfermeras/os pueden indicar o autorizar la dispensación de medicamentos (refrendado por el Tribunal Supremo mediante Sentencia de 3 de mayo de 2013).⁴

Por tanto, los contenidos descritos en esta guía pretenden ser una ayuda a los/las profesionales para mejorar los resultados en salud de las personas que atienden, a través de una atención sanitaria integral, segura, colaborativa, de calidad, basada en la evidencia y centrada en la persona. A tal efecto, los criterios para la selección de la guía a desarrollar han sido la incidencia o prevalencia de las situaciones clínicas que abordan, la garantía de seguridad clínica en la aplicación de las guías y el valor añadido que pueda aportar un abordaje, precoz, equitativo y colaborativo de los síntomas y situaciones de salud a los que estas guías se refieren. Asimismo, se ha tenido en cuenta la existencia de guías y/o protocolos elaborados y desarrollados previamente por las CCAA.

La aplicación de esta guía en la práctica asistencial ha de suponer, además, la optimización de las competencias profesionales de las/los enfermeras/os y el desarrollo de actuaciones de valor consistentes en:

• – Educar a la persona y/o al cuidador/a en el manejo del tratamiento farmacológico y de los cuidados asociados.
• – Establecer estrategias para mejorar la adherencia terapéutica a la medicación a través del seguimiento y control del tratamiento y monitorización de los resultados en salud.
• – Detectar e informar de efectos adversos relacionados con el tratamiento farmacológico.
• – Realizar un seguimiento con el objetivo de prevenir la aparición de complicaciones asociadas al tratamiento y a la propia patología.
• – Facilitar la accesibilidad para las actuaciones relacionadas con la medicación evitando o reduciendo citas innecesarias o demoras para el inicio, prórroga, modificación o interrupción de tratamientos.
• – Reducir la variabilidad en la práctica clínica, adecuando y actualizando esta guía y los protocolos que se deriven de la misma en base a las últimas evidencias disponibles.
• – Maximizar la eficiencia y efectividad de la atención sanitaria y los tratamientos que se derivan de la misma.

El tratamiento con anticoagulantes orales (TAO), con antagonistas de la vitamina K o antivitamina K (AVK), tiene por objeto alargar el tiempo de coagulación, hasta un intervalo eficaz y seguro (rango terapéutico), en el que se evite la aparición de trombos sin provocar riesgo de hemorragia.⁵

El uso terapéutico de los AVK tiene una amplia experiencia de uso y se inició hace más de cincuenta años. El TAO ha resultado fundamental como carácter preventivo, mejorando notablemente el pronóstico de los pacientes con riesgo de enfermedad tromboembólica, ya que pueden evitar gran número de trombosis venosas profundas (TVP), embolismos pulmonares y embolias cerebrales.

Los AVK ejercen su efecto anticoagulante por inhibición del complejo enzimático de la vitamina K epóxido reductasa y bloquean la síntesis de varios factores de la coagulación (II, VII, IX y X), así como de las proteínas procoagulantes C y S.⁵

El más utilizado en España es el acenocumarol.⁵ Este es absorbido rápidamente en el tracto gastrointestinal (tiempo máximo 3-4 horas), el tiempo preciso para que se produzca la acción sobre el tiempo de protrombina es de 2 horas y la duración máxima de 48 horas. Se une a las proteínas plasmáticas en un alto porcentaje (99%), se metaboliza en el hígado y se elimina por vía renal. Su semivida de eliminación es de 8-11 horas. La warfarina, también se absorbe rápidamente por vía oral alcanzando concentraciones plasmáticas máximas entre 1 y 9 horas. Su unión a proteínas plasmáticas también es alta (97%).⁶ Se metaboliza en el hígado en el Citocromo P 450 y se elimina vía renal. Su semivida de eliminación es de 48 horas con grandes variaciones interindividuales.⁷

La actividad anticoagulante se mide habitualmente utilizando el Tiempo de Protrombina (TP) y su cociente estandarizado conocido como Cociente Normalizado Internacional (INR). El INR tiene como objetivo corregir las diferencias de los métodos utilizados para medir el tiempo de protrombina. El cálculo del INR permite establecer el objetivo terapéutico, así como valores por debajo de los cuales aumenta el riesgo de eventos tromboembólicos y valores por encima de los cuales aumenta el riesgo de hemorragia. En personas no anticoaguladas el Índice de Razón Normalizada Internacional (INR), es cercano o igual a 1. El INR ideal para cada paciente anticoagulado puede variar, fijándose en un rango entre 2 y 3, o ligeramente superiores, atendiendo a las características de cada individuo y la causa del tratamiento.^8,9

Si el INR es inferior al rango terapéutico, el efecto anticoagulante es insuficiente, por lo que habitualmente requiere aumentos de la dosis del fármaco; y a la inversa, si es superior, existe riesgo aumentado de hemorragia, lo que podría requerir disminuciones de la dosis e incluso podría ser necesaria la administración de vitamina K para antagonizar el efecto del fármaco si el valor es muy elevado.¹⁰

Los AVK se caracterizan por una gran variabilidad individual de respuesta y un número importante de interacciones farmacológicas y dietéticas. Esto hace necesario realizar controles analíticos periódicos para monitorizar el nivel de anticoagulación y realizar los ajustes de dosis correspondientes.

El seguimiento de personas en tratamiento con anticoagulantes AVK es una práctica habitual de las/los enfermeras/os en el ámbito de sus competencias, tanto en atención primaria como en hospitalaria. Las enfermeras y enfermeros son responsables de los cuidados de estos pacientes, con el objetivo último de capacitar y controlar el proceso de la enfermedad del paciente. En tratamientos complejos como es el caso de la anticoagulación oral, como en otros muchos, la valoración de la capacidad de cumplimiento, afrontamiento, y conocimientos sobre los signos y síntomas de alarma de complicaciones, son de vital importancia para los beneficios del tratamiento y de los resultados en salud.

El enfermero/a puede incorporar al plan de cuidados individualizado del paciente las intervenciones de control del INR colaborando junto al médico. Este control se realiza mediante la obtención de una gota de sangre capilar, con el que se determina el resultado del INR –ISI (Índice de Sensibilidad Internacional). El valor ISI se expresa cómo un lote particular de factor tisular comparado con una muestra normalizada a nivel internacional. Cada fabricante asigna un valor de ISI. El INR es resultado de dividir el TP del paciente en segundos, entre el TP control y elevado al ISI.

Las consultas de las/los enfermeras/os deben incorporar en este contexto herramientas que garanticen el seguimiento protocolizado del tratamiento farmacológico de estos pacientes en colaboración con el resto de profesionales de referencia.

Esta guía es fruto de un trabajo colaborativo multidisciplinar. La elaboración se ha llevado a cabo por un grupo de profesionales en representación de las organizaciones sanitarias y corporaciones profesionales implicadas, en base a lo establecido en el artículo 7 del Real Decreto 954/2015.¹ Asimismo, se ha contado con la colaboración de expertos externos al grupo de diferentes ámbitos profesionales (medicina, enfermería, farmacia).

Para la selección de los medicamentos del listado de esta guía (ver tabla 1) se ha realizado una revisión de la literatura científica que ha permitido establecer un listado de medicamentos concretos.

La revisión de los contenidos de esta guía se realizará al menos cada cinco años, con objeto de incorporar la nueva evidencia disponible. Durante ese período, siempre que sea necesario, se procederá a la integración de novedades científicas o actualizaciones, como es la autorización de nuevos medicamentos.

2
Marco de referencia

Esta guía es la base que establece el marco de referencia de las/los enfermeras/os para la realización de actuaciones relacionadas con la medicación durante el seguimiento colaborativo en determinados tratamientos individualizados en pacientes en tratamiento con anticoagulantes, mediante el uso de protocolos y/o guías asistenciales consensuados de manera multidisciplinar.

La guía pretende orientar las actuaciones de las/los enfermeras/os (indicación, uso y autorización de dispensación de medicamentos) en el tratamiento farmacológico de personas en tratamiento anticoagulante. Con estas actuaciones se colabora en la consecución del objetivo terapéutico de mejorar o resolver sintomatologías asociadas a la utilización de los anticoagulantes y a prevenir futuras complicaciones.

Es muy importante sistematizar la implantación de esta guía general en la práctica clínica diaria y promover de una manera proactiva y coordinada la participación de todo el equipo asistencial. En este sentido, las CCAA y resto de Entidades Gestoras en el marco de los centros que prestan servicios en el SNS, y las Organizaciones y Centros en el marco de los centros que no prestan estos servicios en el SNS, desarrollarán, a partir de los contenidos establecidos en la presente guía, sus propios protocolos y/o guías asistenciales específicas adaptadas a su contexto para concretar, al menos:

• – La población sobre la que procede aplicar el protocolo o guía.
• – Los medicamentos autorizados para realizar el seguimiento que, necesariamente, deben estar incluidos en esta guía.
• – El tipo de intervenciones que realiza la/el enfermera/o: inicio, prórroga y modificación de pauta del tratamiento en relación a un medicamento o grupo de medicamentos concreto de la guía.
• – Los parámetros del tratamiento ajustables por las/los enfermeras/os y los rangos de ajuste autorizados para cada uno de ellos.
• – Los criterios de reevaluación, así como los signos/síntomas de alarma para la valoración o derivación al médico de referencia.

En este contexto, no se incluyen en esta guía los aspectos que se relacionan con recomendaciones o criterios de uso adecuado de cada medicamento sujeto a prescripción médica, que den soporte a las decisiones clínicas, aspectos organizativos, contenidos relacionados con la seguridad del paciente o de apoyo educativo, problemas potenciales u otras situaciones especiales, así como cualquier otra cuestión que requiera de una mayor definición de ámbitos específicos para la aplicación de esta guía general. Como ya se ha comentado, los aspectos de seguimiento farmacológico colaborativo de tratamientos, o protocolos más específicos de indicación, uso y autorización de dispensación en determinadas situaciones clínicas se desarrollarán posteriormente a partir de la definición del listado de medicamentos base para el manejo por enfermeras/os incluidos en esta guía.

Los productos sanitarios y los medicamentos no sujetos a prescripción médica están ya regulados en el Real Decreto 954/2015 y sus modificaciones del Real Decreto 1302/2018 por lo que no se incluyen aquí.^1,2

Para el desarrollo de las actuaciones contempladas en esta guía, tanto la/el enfermera/o responsable de cuidados generales como la/el enfermera/o responsable de cuidados especializados deberán ser titulares de la correspondiente acreditación emitida por el órgano competente de la CCAA respectiva.

La autorización de dispensación de medicamentos sujetos a prescripción médica se realizará mediante la correspondiente orden de dispensación.

3
Criterios específicos

3.1 Población diana.

Personas que por su patología precisan tratamiento con anticoagulante oral antivitamina K (acenocumarol y warfarina) para prevenir la aparición de efectos tromboembólicos y de complicaciones y que después de prescripción médica y tras estabilización de la dosis de mantenimiento, precisa de un seguimiento colaborativo por parte del profesional de enfermería.

3.2 Procesos asistenciales, patologías y/o situaciones clínicas.

Procesos asistenciales, patologías y/o situaciones clínicas en los que bajo criterio médico la persona requiera tratamiento con fármacos AVK y mantenerse en situación de anticoagulación.

3.3 Tipo de intervenciones que realiza la/el enfermera/o.

Es necesario dejar constancia en la historia clínica del paciente la identificación de la/el enfermera/o que realiza las diferentes actuaciones en base a sus competencias y de acuerdo al protocolo y/o guía asistencial consensuado.

– Inicio del tratamiento.

La indicación, uso y/o autorización de dispensación de fármacos Antivitamina K, requiere de una prescripción médica previa o inicial y de la existencia de protocolos o guías asistenciales específicas mediante los que la enfermera/o participará en el seguimiento colaborativo del tratamiento.

Teniendo en cuenta la previa sujeción a prescripción médica de estos fármacos, otros fármacos incluidos en esta guía: vitamina K podrán ser indicados, usados y/o autorizados por parte de la enfermera bajo la existencia de protocolos o guías asistenciales específicas.

– Prórroga del tratamiento.

Se ha de realizar en el marco del seguimiento colaborativo por los profesionales de referencia del paciente. Es necesaria una prescripción médica inicial y la existencia de protocolos y/o guías asistenciales específicas para que el paciente sea seguido por la/el enfermera/o acreditada/o. Se puede prorrogar la indicación del fármaco por la/el enfermera/o siempre que:

• • Se estén alcanzando con el medicamento los objetivos terapéuticos que se establecieron en el momento de la prescripción y éstos estén dentro del margen o intervalo previsto en el protocolo o guía asistencial específica.
• • La tolerabilidad al tratamiento del paciente sea adecuada.
• • La adherencia al tratamiento por parte del paciente sea adecuada.
• • No haya habido cambios relevantes en la situación clínica y características del paciente desde el inicio del tratamiento que puedan influir en la indicación del medicamento.
• • Con la prórroga no se supere la duración del tratamiento establecida en la ficha técnica del medicamento y/o en el protocolo o guía asistencial específica.

– Modificación de pauta del tratamiento.

Se ha de realizar en el marco del seguimiento colaborativo por los profesionales de referencia del paciente siguiendo los criterios especificados en la ficha técnica y/o en el protocolo o guía asistencial específica.

En ningún caso puede modificarse el principio activo prescrito por el/la médico de referencia. Tampoco pueden cambiarse las pautas indicadas en los protocolos o guías asistenciales específicas.

En el marco del seguimiento colaborativo del tratamiento (medicamentos), la omisión temporal por parte de la/el enfermera/o se realizará aplicando los criterios establecidos y consensuados para ello en los protocolos o guías asistenciales específicas. Estos protocolos específicos incluirán los criterios de derivación médica para la valoración/ revaloración del paciente, así como, si se consideran necesarias, las medidas terapéuticas alternativas que deba aplicarse en cada caso.

Ante situaciones urgentes, o que requieren de una actuación inmediata con el objetivo de garantizar la seguridad del paciente, el/la enfermero/a actuará dentro de su competencia y ejercicio profesional habitual y se derivará al médico/a para su valoración.

4
Listado de medicamentos

Fecha de última revisión: noviembre 2022. Sólo incluirían las presentaciones que requieren prescripción médica de todos los posibles medicamentos incluidos en cada ATC. Se puede consultar el estado de financiación en BIFIMED: https://www.sanidad.gob.es/profesionales/medicamentos.do

5
Indicador de seguimiento

Diseño e implantación en la Comunidad Autónoma, Entidades gestoras, Organizaciones y Centros de protocolos y/o guías de práctica clínica o asistencial específicos orientados al seguimiento de personas con tratamiento anticoagulante oral (antivitamina K- AVK) que incorporan la indicación, uso y autorización de dispensación de medicamentos sujetos a prescripción médica por parte de las/los enfermeras/os y atendiendo a los preceptos contenidos en esta guía.

6
Bibliografía

• 1. Real Decreto 954/2015, de 23 de octubre, por el que se regula la indicación, uso y autorización de dispensación de medicamentos y productos sanitarios de uso humano por parte de los enfermeros. «Boletín Oficial del Estado», n.^o 306 (23 de diciembre de 2015). Disponible en: https://www.boe.es/eli/es/rd/2015/10/23/954/con
• 2. Real Decreto 1302/2018, de 22 de octubre, por el que se modifica el Real Decreto 954/2015, de 23 de octubre, por el que se regula la indicación, uso y autorización de dispensación de medicamentos y productos sanitarios de uso humano por parte de los enfermeros. «Boletín Oficial del Estado», n.^o 256 (23 de octubre de 2018). Disponible en: https://www.boe.es/eli/es/rd/2018/10/22/1302
• 3. Real Decreto Legislativo 1/2015, de 24 de julio, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios. «Boletín Oficial del Estado», n.^o 177 (25 de julio de 2015). Disponible en: https://www.boe.es/eli/es/rdlg/2015/07/24/1
• 4. Real Decreto 1718/2010, de 17 de diciembre, sobre receta médica y órdenes de dispensación. «Boletín Oficial del Estado», n.^o 17 (20 de enero de 2011). Disponible en: https://www.boe.es/eli/es/rd/2010/12/17/1718
• 5. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Centro de Información de Medicamentos (CIMA). Buscador para profesionales sanitarios. Ficha técnica acenocumarol. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/25670/FT_25670.html
• 6. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Centro de Información de Medicamentos (CIMA). Buscador para profesionales sanitarios. Ficha técnica warfarina. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/63062/FT_63062.html
• 7. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Centro de Información de Medicamentos (CIMA). Buscador para profesionales sanitarios. Ficha técnica fitomenadiona. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/27262/FT_27262.html
• 8. Sociedad Castellana y Leonesa de Medicina de Familia y Comunitaria (SOCALEMFYC). Guía Clínica de Consenso en Anticoagulación Oral de Castilla y León. Septiembre 2014. Disponible en: https://www.socalemfyc.org/wp-content/uploads/2016/06/guia-anticoagulacion.pdf
• 9. Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia. Actualización de las recomendaciones del control del tratamiento anticoagulante oral (TAO) ambulatorio. Disponible en: https://www.sehh.es/publicaciones/101400-recomendaciones/122606-actualizacion-de-las-recomendaciones-del-control-del-tratamiento-anticoagulante-oral-tao-ambulatorio
• 10. Tideman PA, Tirimacco R, St John A, Roberts GW. How to manage warfarin therapy. Aust Prescr [Internet]. 2015;38(2):44–8. Disponible en: http://dx.doi.org/10.18773/austprescr.2015.016
• 11. Real Decreto 1348/2003, de 31 de octubre, por el que se adapta la clasificación anatómica de medicamentos al sistema de clasificación ATC. «Boletín Oficial del Estado», n.^o 264 (4 de noviembre de 2003). Disponible en: https://www.boe.es/eli/es/rd/2003/10/31/1348
• 12. Resolución de 18 de febrero de 2013, de la Dirección General de Cartera Básica de Servicios del Sistema Nacional de Salud y Farmacia, por la que se procede a la actualización de la lista de medicamentos que quedan excluidos de la prestación farmacéutica del Sistema Nacional de Salud y se establece visado para los medicamentos que han sido excluidos de la prestación farmacéutica del Sistema Nacional de Salud pero permanecen financiados excepcionalmente para las indicaciones establecidas en función del grupo terapéutico al que pertenecen. «Boletín Oficial del Estado», n.^o 49 (26 de febrero de 2013). Disponible en: https://www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-2013-2120
• 13. Seguimiento Protocolizado del Tratamiento Farmacológico Individualizado en personas en Tratamiento con Anticoagulación oral. Revisión 3.º edición. 2019. Junta de Andalucía; Consejería de Salud y Familia; Servicio Andaluz de salud. [Consultado 26 noviembre 2022]. Disponible en: https://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/sites/default/files/sincfiles/wsas-media-mediafile_sasdocumento/2019/Seguimiento%20farmacologico%20de%20personas%20con_ACO_2019_3_edicion.pdf
• 14. Guía de actuación. Actualización 2019. Anticoagulación oral en el Servicio Navarro de Salud–Osasunbidea. Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea. Mayo 2020.
• 15. Plan de cuidados de enfermería en el paciente anticoagulado. Servicio Aragonés de Salud. 2020. [Consultado 26 noviembre 2022]. https://www.aragon.es/documents/20127/89933908/Plan+de+cuidados+de+enfermer%C3%ADa+en+al+paciente+anticoagulado.pdf/2a806bcd-4e98-26a6-88b3-a63eef643042?t=1622017991833
• 16. Anticoagulación oral en atención primaria. Servicio de Hematología y Hemoterapia Hospital Virgen del Puerto de Plasencia, 2022. [Consultado 24 noviembre 2022]. Disponible en: https://www.areasaludplasencia.es/docs/pgc/hematologia/ses-plasencia-anticoagulacion-oral-primaria-2203.pdf
• 17. Guía práctica de bolsillo para enfermería sobre el tratamiento anticoagulante oral con fármacos antivitamina K. Junta de Galicia. Consejería de Sanidad- Servicio Gallego de Salud. 2013 [Consultado 24 noviembre 2022]. Disponible en: https://www.sergas.es/gal/Publicaciones/Docs/AtEspecializada/PDF-2368-ga.pdf
• 18. Pautas para la armonización del uso de anticoagulantes orales para la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular. Programa de armonización farmacoterapéutica (PHAF). Consell Asesor de Medicación de la Atención Primaria y Comunitaria y Atención Especializada. Servicio Catalán de Salud. 2018. Disponible en: https://catsalut.gencat.cat/web/.content/minisite/catsalut/proveidors_professionals/medicaments_farmacia/harmonitzacio/pautes/anticoagulants-orals-fibrilacio-auricular/pautes-harmonitzacio-anticoagulants-orals-en-fibrilacio-auricular.pdf