El Tribunal Supremo (TS) ha declarado, en una reciente sentencia, que el retraso en comunicar a la aseguradora un siniestro no es causa para que esta no se haga responsable de la indemnización.
El objeto del litigio derivaba de un asegurado que había sufrido un accidente en vacaciones. Cuando fue a reclamar la factura de los gastos médicos a la aseguradora, esta los denegó por no habérselo comunicado con siete días de antelación.
Para el tribunal, “el retraso inicial en la comunicación del siniestro estuvo justificado por la gravedad del estado de salud del asegurado, que tuvo que ser intervenido quirúrgicamente de urgencia para tratarle una septicemia. Mientras que el retraso posterior (que no ocultación de información) no consta que causara perjuicios económicos a la aseguradora”.
Hechos
Según recoge el fallo, la persona perjudicada tenía un seguro contratado por el colegio de ingenieros, que cubría los gastos médicos. El asegurado decidió realizar un viaje al extranjero de vacaciones, y sufre un accidente de tráfico que deriva en una septicemia.
La persona afectada reclamó a su compañía de seguros el pago de los gastos hospitalarios, que ascienden a 31.600 $, causados a raíz de su ingreso en un centro hospitalario situado en el extranjero.
La demanda fue estimada en primera instancia, pero la sentencia fue revocada por la Audiencia Provincial de Barcelona. El trrbunal desestimó la demanda, absolviendo a la aseguradora del pago reclamado por no haber comunicado el demandante el siniestro hasta cinco meses después de haber tenido lugar.
Asistencia en el tiempo
Admitida la existencia y vigencia de un seguro de asistencia sanitaria en viaje, la Sala trae a colación lo dispuesto el art. 16 de la Ley de Contrato de Seguro, en virtud del cual: "El tomador del seguro o el asegurado o el beneficiario deberán comunicar al asegurador el acaecimiento del siniestro dentro del plazo máximo de siete días de haberlo conocido, salvo que se haya fijado en la póliza un plazo más amplio. El tomador del seguro o el asegurado deberá, además, dar al asegurador toda clase de informaciones sobre las circunstancias y consecuencias del siniestro. En caso de violación de este deber, la pérdida del derecho a la indemnización sólo se producirá en el supuesto de que hubiese concurrido dolo o culpa grave".
De la propia naturaleza de esta modalidad de seguro se desprende que, por un lado, garantiza prestaciones de carácter inmediato (la asistencia en viaje propiamente dicha, incluida la sanitaria, como sucedió en este caso) y, por otro, asegura prestaciones que pueden dilatarse en el tiempo (las indemnizatorias o de reintegro de gastos).
Con respecto de las prestaciones puramente asistenciales, el tribunal indica que “la comunicación del siniestro equivale a la petición de ayuda o asistencia, por lo que la falta de comunicación únicamente implica una especie de renuncia tácita a los derechos que, sobre tales cuestiones, reconoce el contrato al asegurado, ya que incluso puede haber obtenido el auxilio por otros medios”.
Por el contrario, en lo relativo a las prestaciones económicas (indemnización o reintegro de gastos), la falta de comunicación sí puede tener las consecuencias a que se refiere el art. 16 LCS, si ello supone una agravación de las obligaciones pecuniarias del asegurador.
Denegación de la indemnización
Ahora bien, para el Supremo “tales consecuencias no implican necesariamente la posibilidad de denegar la indemnización, consecuencia que no está prevista en el citado art. 16 LCS, salvo en los casos de ocultación de información con dolo o culpa grave; sino, en su caso, la solicitud de una indemnización de daños y perjuicios por parte de la aseguradora, que en este caso no ejercitó por vía de reconvención ni de compensación”.
Lo expuesto conduce a la Sala a la estimación del recurso de casación, pues el retraso inicial en la comunicación del siniestro estuvo justificado por la gravedad del estado de salud del asegurado, que tuvo que ser intervenido quirúrgicamente de urgencia para tratársele una septicemia. No consta que el retraso posterior (que no ocultación de información) causara perjuicios económicos a la aseguradora, o por lo menos, ni han sido justificados por ella, ni los ha reclamado.
Sin embargo, el Tribunal Supremo acoge el recurso de casación del asegurado y casa la sentencia recurrida, confirmando la dictada por el Juzgado de Primera Instancia, que indicaba en su fallo que la aseguradora tenía que pagar 30.000 € sin imposición de costas.
