La Audiencia Provincial de Tenerife condena a la aseguradora Mapfre a abonar 23.000 euros por los gastos derivados de una operación quirúrgica realizada a un bebe, por una enfermedad anterior al momento de suscripción de la póliza. Los magistrados consideran abusiva la cláusula que excluye la cobertura derivada de una enfermedad congénita, ya que, aunque fuese previa al alta del seguro, la dolencia debe ser manifiesta y conocida por el asegurado, no siendo el caso.

La demandante tenía suscrito un seguro de salud familiar con la citada aseguradora e incorporó su hijo el mismo mes de su nacimiento. Tras ser intervenido quirúrgicamente el menor, la mujer reclamó a la compañía el pago de los gastos hospitalarios que hubo que abonar a consecuencia de la operación, derivada por una enfermedad que se le diagnosticó tres meses después de nacer y que no se lo pudo detectar en las revisiones previas. Se trata de un trastorno del crecimiento de los huesos, para el que se suele indicar una intervención quirúrgica urgente por razones funcionales.

Cláusula abusiva

La compañía de seguros rechazó el pago reclamado, en base a la cláusula de la póliza que excluía "La asistencia sanitaria y/o los gastos derivados de toda clase de enfermedades, defectos y malformaciones (incluidas las congénitas) contraídas, manifestadas o conocidas por el Asegurado antes de la fecha de efecto de su alta en la póliza…".  La entidad alegó que, al tratarse de una enfermedad congénita, la misma no estaba incluida dentro de la cobertura de la póliza por haberse contraído antes de la fecha de efecto del alta en la misma.

La demanda fue desestimada en primera instancia, pero la Audiencia Provincial le da la razón a la demandante, ya que considera que la interpretación que la aseguradora hace de la cláusula litigiosa es abusiva en perjuicio del consumidor.

Enfermedad conocida

La Sala entiende que dicha cláusula incorpora necesariamente, respecto de los defectos y malformaciones congénitas, un elemento de conocimiento o manifestación, es decir, no basta con que se haya nacido con lo que constituye el origen remoto del defecto o malformación, sino que es necesario que ese defecto o malformación sean conocidos por el asegurado antes, por haberse tenido noticia durante el embarazo o con pruebas genéticas realizadas al efecto, o "se haya manifestado" también antes de la fecha de efecto del alta en la póliza.

Tal circunstancia, advierten los magistrados, resulta relevante puesto que la evolución de la ciencia médica indica que en el campo de la genética queda mucho por conocer y explorar y, al igual que existen malformaciones que son apreciables desde el nacimiento, existen numerosos defectos y padecimientos que cada vez más se va descubriendo que tienen relación con un determinado gen, una mutación o una alteración congénita, cuya presencia determina una alta probabilidad de desarrollo de una enfermedad, pero que no se sabe con certeza si se va a manifestar en la vida del sujeto o cuándo se va a manifestar.

Por tanto, una interpretación de la cláusula que no ponga de relieve la necesidad de "conocimiento o manifestación" de la enfermedad, el defecto o la malformación por parte del asegurado excluiría de plano de la cobertura cualquier padecimiento con un origen remoto en la genética del sujeto, como lo son multitud de dolencias óseas, musculares, neurológicas, cardíacas, renales, etc, de las que el asegurado no tiene ninguna noticia y que pueden o no desarrollarse a lo largo de su vida.

En este sentido, la Audiencia entiende que el cierre prematuro de los huesos del cráneo del bebé -trastorno de crecimiento de los huesos según el informe médico-, si bien es un padecimiento "determinado genéticamente", no puede detectarse en el diagnóstico prenatal y no se manifestó y diagnosticó sino hasta tres meses después del nacimiento, es decir, con posterioridad al efecto de la póliza en cuanto a la ampliación al recién nacido hijo del actor.

De esta forma, concluye la sentencia, la única interpretación válida de esta cláusula no excluiría, en el presente caso, el reembolso de los gastos que se reclaman en la demanda, ascendentes a 23.000 euros.