Atenci髇 norma derogada, ver regulaci髇 posterior

Real Decreto 1971/1999, de 23 de diciembre, de procedimiento para el reconocimiento, declaraci髇 y calificaci髇 del grado de discapacidad

ANEXO 1

INTRODUCCION

Estos baremos establecen normas para la evaluaci髇 de las consecuencias de la enfermedad, de acuerdo con el modelo propuesto por la Clasificaci髇 Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusval韆s de la O.M.S.

En el anexo 1.A se fijan las pautas para la determinaci髇 de la discapacidad originada por deficiencias permanentes de los distintos 髍ganos, aparatos o sistemas. La Clasificaci髇 Internacional de la O.M.S. define la discapacidad como 玪a restricci髇 o ausencia de la capacidad para realizar una actividad, en la forma o dentro del margen que se considera normal para un ser humano�.

Es por tanto la severidad de las limitaciones para las actividades el criterio fundamental que se ha utilizado en la elaboraci髇 de estos baremos.

El anexo 1.A consta de 16 cap韙ulos.

El cap韙ulo 1.� contiene las pautas generales que han de ser aplicadas en la evaluaci髇. Los restantes cap韙ulos establecen normas para la calificaci髇 de deficiencias y discapacidades de cada uno de los aparatos o sistemas. La calificaci髇 viene expresada en porcentaje de discapacidad. Al final del anexo 1.A se ofrece una tabla de valores combinados que debe utilizarse siguiendo las indicaciones que se especifican en cada uno de los cap韙ulos. En el anexo 1.B se establecen los criterios para evaluar las circunstancias personales y sociales que pueden influir sobre la persona discapacitada en sentido negativo, agravando la situaci髇 de desventaja originada por la propia discapacidad. Los factores sociales se grad鷄n seg鷑 una escala de valores que comprende de cero a quince puntos.

El grado de minusval韆 se determinar� sumando al porcentaje de discapacidad resultante de la aplicaci髇 del baremo contenido en el anexo 1.A el que se deduzca de aplicar el baremo de factores sociales (anexo 1.B). El porcentaje m韓imo de valoraci髇 de la discapacidad sobre el que se podr� aplicar el baremo de factores sociales no podr� ser inferior al 25 por 100.

ANEXO

1 A

CAPITULO 1
Normas generales

En este cap韙ulo se fijan las normas de car醕ter general para proceder a la determinaci髇 de la discapacidad originada por deficiencias permanentes:

• 1.� El proceso patol骻ico que ha dado origen a la deficiencia, bien sea cong閚ito o adquirido, ha de haber sido previamente diagnosticado por los organismos competentes, han de haberse aplicado las medidas terap閡ticas indicadas y debe estar documentado.
• 2.� El diagn髎tico de la enfermedad no es un criterio de valoraci髇 en s� mismo. Las pautas de valoraci髇 de la discapacidad que se establecen en los cap韙ulos siguientes est醤 basados en la severidad de las consecuencias de la enfermedad, cualquiera que 閟ta sea.
• 3.� Debe entenderse como deficiencias permanentes aquellas alteraciones org醤icas o funcionales no recuperables, es decir, sin posibilidad razonable de restituci髇 o mejor韆 de la estructura o de la funci髇 del 髍gano afectado.

  En las normas de aplicaci髇 concretas de cada cap韙ulo se fija el tiempo m韓imo que ha de transcurrir entre el diagn髎tico e inicio del tratamiento y el acto de la valoraci髇. Este per韔do de espera es imprescindible para que la deficiencia pueda considerarse instaurada y su duraci髇 depende del proceso patol骻ico de que se trate.

• 4.� Las deficiencias permanentes de los distintos 髍ganos, aparatos o sistemas se eval鷄n, siempre que es posible, mediante par醡etros objetivos y quedan reflejadas en los cap韙ulos correspondientes. Sin embargo, las pautas de valoraci髇 no se fundamentan en el alcance de la deficiencia sino en su efecto sobre la capacidad para llevar a cabo las actividades de la vida diaria, es decir, en el grado de discapacidad que ha originado la deficiencia.

La deficiencia ocasionada por enfermedades que cursan en brotes debe ser evaluada en los per韔dos intercr韙icos. Sin embargo, la frecuencia y duraci髇 de los brotes son factores a tener en cuenta por las interferencias que producen en la realizaci髇 de las actividades de la vida diaria.

Para la valoraci髇 de las consecuencias de este tipo de enfermedades se incluyen criterios de frecuencia y duraci髇 de las fases agudas en los cap韙ulos correspondientes.

La evaluaci髇 debe responder a criterios homog閚eos. Con este objeto se definen las actividades de la vida diaria y los grados de discapacidad a que han de referirse los Equipos de Valoraci髇.

Actividades de la vida diaria. Se entiende por actividades de la vida diaria aquellas que son comunes a todos los ciudadanos. Entre las m鷏tiples descripciones de AVD existentes, se ha tomado la propuesta por la Asociaci髇 M閐ica Americana en 1994:

1. Actividades de autocuidado (vestirse, comer, evitar riesgos, aseo e higiene personal...)

2. Otras actividades de la vida diaria:

2.1 Comunicaci髇

2.2 Actividad f韘ica:

• 2.2.1 Intr韓seca (levantarse, vestirse, reclinarse...)
• 2.2.2 Funcional (llevar, elevar, empujar...)

2.3 Funci髇 sensorial (o韗, ver...)

2.4 Funciones manuales (agarrar, sujetar, apretar...)

2.5 Transporte (se refiere a la capacidad para utilizar los medios de transporte)

2.6 Funci髇 sexual

2.7 Sue駉

2.8 Actividades sociales y de ocio.

Grados de discapacidad.

Grado 1: discapacidad nula. Los s韓tomas, signos o secuelas, de existir, son m韓imos y no justifican una disminuci髇 de la capacidad de la persona para realizar las actividades de la vida diaria.

Grado 2: discapacidad leve. Los s韓tomas, signos o secuelas existen y justifican alguna dificultad para llevar a cabo las actividades de la vida diaria, pero son compatibles con la pr醕tica totalidad de las mismas.

Grado 3: discapacidad moderada. Los s韓tomas, signos o secuelas causan una disminuci髇 importante o imposibilidad de la capacidad de la persona para realizar algunas de las actividades de la vida diaria, siendo independiente en las actividades de autocuidado.

Grado 4: discapacidad grave. Los s韓tomas, signos o secuelas causan una disminuci髇 importante o imposibilidad de la capacidad de la persona para realizar la mayor韆 de las A.V.D. , pudiendo estar afectada alguna de las actividades de autocuidado. Grado 5: discapacidad muy grave. Los s韓tomas, signos o secuelas imposibilitan la realizaci髇 de las A.V.D.

Determinaci髇 del porcentaje de discapacidad. Tanto los grados de discapacidad como las actividades de la vida diaria descritos constituyen patrones de referencia para la asignaci髇 del porcentaje de discapacidad.

Este porcentaje se determinar� de acuerdo con los criterios y clases que se especifican en cada uno de los cap韙ulos.

Con car醕ter general se establecen cinco categor韆s o clases, ordenadas de menor a mayor porcentaje, seg鷑 la importancia de la deficiencia y el grado de discapacidad que origina. Estas cinco clases se definen de la forma siguiente:

CLASE I Se encuadran en esta clase todas las deficiencias permanentes que han sido diagnosticadas, tratadas adecuadamente, demostradas mediante par醡etros objetivos (datos anal韙icos, radiogr醘icos, etc., que se especifican dentro de cada aparato o sistema), pero que no producen discapacidad.

La calificaci髇 de esta clase es 0 por 100.

CLASE II Incluye las deficiencias permanentes que, cumpliendo los par醡etros objetivos que se especifican en cada aparato o sistema, originan una discapacidad leve.

A esta clase corresponde un porcentaje comprendido entre el 1 por 100 y el 24 por 100.

CLASE III Incluye las deficiencias permanentes que, cumpliendo los par醡etros objetivos que se especifican en cada uno de los sistemas o aparatos, originan una discapacidad moderada.

A esta clase corresponde un porcentaje comprendido entre el 25 por 100 y 49 por 100.

CLASE IV Incluye las deficiencias permanentes que, cumpliendo los par醡etros objetivos que se especifican en cada uno de los aparatos o sistemas, producen una discapacidad grave.

El porcentaje que corresponde a esta clase est� comprendido entre el 50 por 100 y 70 por 100.

CLASE V Incluye las deficiencias permanentes severas que, cumpliendo los par醡etros objetivos que se especifican en cada aparato o sistema, originan una discapacidad muy grave.

A esta categor韆 se le asigna un porcentaje del 75 por ciento.

LE0000490443_20121012 Clase V del apartado dedicado a la 玠eterminaci髇 del porcentaje� del Cap韙ulo 1 del Anexo I.A redactada por el apartado cuatro del art韈ulo 鷑ico del R.D. 1364/2012, de 27 de septiembre, por el que se modifica el R.D. 1971/1999, de 23 de diciembre, de procedimiento para el reconocimiento, declaraci髇 y calificaci髇 del grado de discapacidad (獴.O.E.� 11 octubre).Vigencia: 12 octubre 2012

CAPITULO 2
Sistema musculoesquel閠ico

Este cap韙ulo se divide en secciones relativas a la extremidad superior, la extremidad inferior y la columna vertebral. En ellas se describen y recomiendan m閠odos y t閏nicas para determinar las deficiencias debidas a amputaci髇, restricci髇 del movimiento, anquilosis, d閒icit sensoriales o motores, neuropat韆s perif閞icas y vasculopat韆s perif閞icas. Se incluyen, tambi閚, tablas con estimaciones de deficiencias relacionadas con trastornos de las extremidades superior e inferior y de la columna.

Los criterios de valoraci髇 s髄o se van a referir a deficiencias permanentes, que se definen como 玜quellas que est醤 detenidas o estabilizadas durante un per韔do de tiempo suficiente para permitir la reparaci髇 髉tima de los tejidos, y que no es probable que var韊n en los pr髕imos meses a pesar del tratamiento m閐ico o quir鷕gico�.

Las normas concretas para la evaluaci髇, recomendadas en este cap韙ulo, deben realizarse de forma exacta y precisa de manera que puedan ser repetidas por otras personas y obtenerse resultados comparables. Asimismo, es necesario un registro adecuado de los datos y hallazgos cl韓icos y, por supuesto, la valoraci髇 siempre debe basarse en hallazgos y signos actuales.

Las tablas de este cap韙ulo se basan en la amplitud de movimiento activo, pero es preciso que sus resultados sean compatibles y concordantes con la presencia o ausencia de signos patol骻icos u otros datos m閐icos. Asimismo, puede aportarnos informaci髇 valiosa la comparaci髇 de la amplitud de movimiento activo del paciente con la amplitud de movimiento pasivo.

En general, los porcentajes de deficiencia mostrados en las tablas tienen en cuenta el dolor que puede acompa馻r a las deficiencias del sistema musculoesquel閠ico.

En cada secci髇 se incluyen, adem醩, tablas de conversi髇 del porcentaje de deficiencia de cada extremidad a porcentaje de discapacidad de la persona. En columna vertebral estos porcentajes se refieren directamente a porcentaje de discapacidad.

Extremidad superior

En esta secci髇 se aborda la evaluaci髇 de las deficiencias del pulgar, los otros dedos de la mano, la mu馿ca, el codo y el hombro. En cada apartado se incluyen los valores correspondientes a las deficiencias debidas a amputaci髇, p閞dida de sensibilidad y limitaci髇 de movimiento. Adem醩, se tratan las deficiencias de la extremidad superior debidas a lesiones de los nervios perif閞icos, el plexo braquial y los nervios raqu韉eos, problemas vasculares y otros trastornos.

Cuando existen varias deficiencias en una misma regi髇 de un miembro, por ejemplo limitaci髇 de movimiento, p閞dida sensorial y amputaci髇 de un dedo, deben combinarse los diferentes porcentajes de deficiencia y posteriormente realizar la conversi髇 a la siguiente unidad mayor; en este caso, la mano (tablas 1 y 2).

Tabla 1: Relaci髇 de la deficiencia de los dedos con la deficiencia de la mano

Tabla 2: Relaci髇 de la deficiencia de la mano con la deficiencia de la extremidad superior

Las deficiencias regionales m鷏tiples, como las de la mano, la mu馿ca, el codo y el hombro, se expresan como deficiencia de la extremidad superior y se combinan utilizando la tabla de valores combinados. Este 鷏timo valor se convierte a porcentaje de discapacidad utilizando la tabla 3.

Tabla 3: Relaci髇 de la deficiencia de la extremidad superior con el porcentaje de discapacidad

Es posible que un paciente refiera dolor u otros s韓tomas en una regi髇 de la extremidad superior, pero que no presente signos de deficiencia permanente, ya que sus s韓tomas pueden reducirse al modificar las actividades de la vida diaria o las tareas relacionadas con el trabajo. De acuerdo con estas normas, esa persona no tendr韆 una deficiencia permanente.

Evaluaci髇 de una amputaci髇.

La amputaci髇 de toda la extremidad superior, o deficiencia del 100 por 100 del miembro, equivale a un porcentaje de discapacidad del 49 por 100.

La amputaci髇 por debajo del codo, distal a la inserci髇 del b韈eps y pr髕ima a la articulaci髇 metacarpofal醤gica, se considera como una deficiencia del 95 por 100 de la extremidad superior que equivale a un porcentaje de discapacidad del 47 por 100 (tabla 3).

Cada dedo recibe un valor relativo respecto a la mano: el pulgar el 40 por 100, los dedos 韓dice y medio el 20 por 100 cada uno, los dedos anular y me駃que el 10 por 100 cada uno. La amputaci髇 a nivel de cada porci髇 de un dedo recibe un valor relativo de p閞dida de todo el dedo: articulaci髇 metacarpofal醤gica, 100 por 100; interfal醤gica del pulgar, 50 por 100;interfal醤gica pr髕ima de los dedos, 80 por 100, y interfal醤gica distal, 45 por 100.

La amputaci髇 de todos los dedos a nivel de la articulaci髇 metacarpofal醤gica se considera como una deficiencia de la mano del 100 por 100 o una deficiencia de la extremidad superior del 90 por 100 (tabla 2), que equivale a un porcentaje de discapacidad del 44 por 100 (tabla 3).

Evaluaci髇 de la p閞dida sensorial de los dedos.

Las deficiencias se estiman de acuerdo con la calidad sensorial y con su distribuci髇 en la cara palmar de los dedos. La p閞dida sensorial en la superficie dorsal no se considera una deficiencia.

La evaluaci髇 de la funci髇 sensorial de la mano tiene en cuenta todas las modalidades sensoriales, incluidas la percepci髇 de dolor, calor, fr韔 y tacto. La recuperaci髇 sensorial despu閟 de una lesi髇 nerviosa se grad鷄 de la siguiente manera: en primer lugar, no existe sensibilidad; a continuaci髇 aparece una gama de sensaciones protectoras, que incluyen la percepci髇 de dolor, calor, fr韔 y cierto grado de tacto fino; por 鷏timo, se produce la recuperaci髇 de las funciones del tacto discriminativo fino. Por lo tanto, si un paciente presenta una discriminaci髇 de dos puntos normal, no es necesario evaluar las otras submodalidades sensoriales; de hecho, se supone que est醤 presentes.

Una prueba 鷗il para explorar la p閞dida sensorial en los dedos es la prueba de discriminaci髇 de dos puntos cl醩ica de Weber.

La clasificaci髇 de la calidad sensorial y la estimaci髇 de la deficiencia del dedo se realizan de la siguiente forma:

- Discriminaci髇 de dos puntos mayor de 15 mm: p閞dida sensorial total o deficiencia sensorial del 100 por 100. No existe respuesta al tacto, el pinchazo, la presi髇 y el est韒ulo vibratorio.

- Discriminaci髇 de dos puntos entre 15 y 7 mm: p閞dida sensorial parcial o deficiencia sensorial del 50 por 100. Existe una localizaci髇 deficiente y una respuesta anormal al tacto, el pinchazo, la presi髇 y el est韒ulo vibratorio.

- Discriminaci髇 de dos puntos igual o inferior a 6 mm: sensibilidad normal, o deficiencia sensorial de 0 por 100. Existe una localizaci髇 y una respuesta normales al tacto, el pinchazo, la presi髇 y el est韒ulo vibratorio.

La distribuci髇 de la p閞dida sensorial se determina por el nivel de afectaci髇 de uno o los dos nervios colaterales y se clasifica de la siguiente forma:

• 1. P閞dida sensorial transversal: est醤 afectados los dos nervios colaterales.

  La p閞dida sensorial transversal total es una p閞dida sensorial del 100 por 100 y se le asigna el 50 por 100 del valor de deficiencia por amputaci髇 para ese nivel.

  La p閞dida sensorial transversal parcial es una p閞dida sensorial del 50 por 100 y se le asigna el 25 por 100 del valor de deficiencia por amputaci髇 para ese nivel.

• 2. P閞dida sensorial longitudinal: est� afectado un nervio colateral, ya sea el de la cara cubital o radial del dedo.

Las deficiencias por p閞dida sensorial longitudinal total se basan en la importancia relativa de la cara del dedo para la funci髇 sensorial en las actividades de la mano: en el pulgar y el dedo me駃que, un 40 por 100 del dedo para la cara radial y un 60 por 100 para la cara cubital; en los dedos 韓dice, medio y anular, un 60 por 100 del dedo para la cara radial y un 40 por 100 para la cara cubital.

La sensibilidad de la cara externa de uno de los dedos extremos se grad鷄 de forma m醩 elevada. Si el dedo anular se convierte en un dedo extremo por amputaci髇 del dedo me駃que, la p閞dida de sensibilidad a lo largo del borde cubital ser韆 del 60 por 100 del dedo y la del borde radial del 40 por 100.

Los porcentajes de deficiencia de los dedos en las p閞didas sensoriales longitudinales parciales se calculan de acuerdo con el nivel de afectaci髇 y el valor relativo de la cara del dedo afectada (tablas 4 y 10).

Evaluaci髇 de la limitaci髇 de movimiento.

Para la evaluaci髇 de la limitaci髇 del movimiento de la extremidad superior, el sujeto debe realizar un movimiento activo de la mayor amplitud posible, la cual ser� medida por el examinador; pueden necesitarse varias determinaciones para obtener resultados fiables.

Si la articulaci髇 no puede ser movida de forma activa por el sujeto o de forma Los porcentajes de deficiencia de los dedos pasiva por el examinador, debe registrarse la posici髇 de anquilosis.

La amplitud de movimiento de una articulaci髇 es el n鷐ero total de grados de movimiento trazados por un arco entre los 醤gulos extremos de movimiento de la articulaci髇, por ejemplo, desde la extensi髇 m醲ima a la flexi髇 m醲ima.

La 玴osici髇 de funci髇� o 玴osici髇 funcional� de una articulaci髇 es la posici髇 que se considera menos limitante cuando dicha articulaci髇 est� anquilosada.

En general, las determinaciones de amplitud de movimiento se redondean a la decena de grados m醩 cercana. Estas medidas se convierten a porcentajes de deficiencia mediante las tablas correspondientes.

1. EVALUACION DE LAS DEFICIENCIAS DEL PULGAR

Amputaci髇. Determine la longitud del pulgar que permanece despu閟 de la amputaci髇 y consulte la figura 2 en su escala superior para establecer la deficiencia del pulgar.

Las amputaciones a trav閟 del hueso metacarpiano se consideran deficiencias del pulgar del 100 por 100 y no reciben valores adicionales.

Figura 2: Deficiencia del pulgar debida a amputaci髇 a varios niveles (escala superior) o a p閞dida sensorial transversal total (escala inferior)

P閞dida sensorial transversal. La figura 2 en su escala inferior muestra el porcentaje de deficiencia del pulgar por p閞dida sensorial transversal total seg鷑 el nivel en que tiene lugar.

A la p閞dida sensorial transversal parcial se le asigna el 50 por 100 de los valores de la escala inferior de la figura 2.

P閞dida sensorial longitudinal. La tabla 4 muestra el porcentaje de deficiencia del pulgar por p閞dida sensorial longitudinal parcial o total seg鷑 el nivel en que tiene lugar.

Tabla 4: Deficiencia del pulgar y del dedo me駃que por p閞dida sensorial longitudinal seg鷑 el porcentaje de longitud del dedo afectado

Limitaci髇 de movimiento. El pulgar posee 5 unidades de movimiento, a cada una de las cuales le corresponde un valor relativo del movimiento del pulgar de la siguiente forma: flexi髇 y extensi髇 de la articulaci髇 IF: 15 por 100; flexi髇 y extensi髇 de la articulaci髇 MCF: 10 por 100; aducci髇: 20 por 100; abducci髇 radial: 10 por 100; oposici髇: 45 por 100.

Articulaci髇 interfal醤gica (IF): flexi髇 y extensi髇.

La flexi髇 normal es de 80�, la posici髇 funcional se encuentra en los 20� de flexi髇.

Deber醤 sumarse los porcentajes de deficiencia de flexi髇 y extensi髇 para obtener la deficiencia del pulgar por p閞dida de movimiento a nivel de la articulaci髇 IF.

Tabla 5: Deficiencias del pulgar debidas a limitaci髇 de movimiento de la articulaci髇 I

Articulaci髇 metacarpofal醤gica (MCF): flexi髇 y extensi髇.

La flexi髇 normal es de 60�. La posici髇 funcional se encuentra en los 20� de flexi髇.

Deber醤 sumarse los porcentajes de deficiencia de flexi髇 y extensi髇 para obtener la deficiencia del pulgar por p閞dida de movimiento a nivel de la articulaci髇 MCF.

Tabla 6: Deficiencias del pulgar debidas a movimiento anormal de la articulaci髇 MCF

Aducci髇 del pulgar.

La amplitud de movimiento normal es de 0 a 8 cms.

Tabla 7: Deficiencias del pulgar debidas a falta de aducci髇 y anquilosis

Abducci髇 radial del pulgar.

La amplitud de movimiento normal es de 0 a 50�.

La anquilosis en cualquier posici髇 de abducci髇 radial corresponde a una deficiencia completa de esta funci髇 (10 por 100 del pulgar), puesto que la prensi髇 no es posible sin un cierto componente de abducci髇.

Tabla 8: Deficiencias del pulgar debidas a falta de abducci髇 y anquilosis

Oposici髇 del pulgar.

La amplitud de movimiento normal de oposici髇 es de 0 a 8 cms.

Tabla 9: Deficiencias del pulgar debidas a falta de oposici髇 y anquilosis

Dos o m醩 movimientos del pulgar limitados.

1. Mida y anote las deficiencias de movimiento del pulgar de flexi髇 y extensi髇, aducci髇, abducci髇 radial y oposici髇, como se describi� anteriormente.

2. Sume estos valores para determinar la deficiencia del pulgar por limitaci髇 de movimiento.

Debido a que se ha tenido en cuenta el valor relativo de cada unidad funcional del pulgar en los valores de deficiencia de todo el pulgar, las deficiencias de los movimientos del pulgar se suman, mientras que las de los otros dedos de la mano se combinan. Si existiera una deficiencia m醲ima de cada tipo de movimiento del pulgar, la suma de las deficiencias ser韆 el 100 por 100.

Combinaci髇 de las deficiencias por amputaci髇, p閞dida sensorial y limitaci髇 de movimiento del pulgar.

• 1. Mida por separado y anote las deficiencias del pulgar debidas a amputaci髇, p閞dida sensorial y limitaci髇 de movimiento.

  Si una amputaci髇 afecta a la medici髇 del movimiento, s髄o se valorar� la deficiencia por amputaci髇.

  Ejemplo: una amputaci髇 pr髕ima a la articulaci髇 MCF afectar� a las mediciones de la aducci髇 y la oposici髇; sin embargo, s髄o se tiene en cuenta la deficiencia debida a amputaci髇.

• 2. Combine los valores de deficiencia, utilizando la tabla de valores combinados para obtener la deficiencia del pulgar.
• 3. Utilice las tablas 1, 2 y 3 para relacionar la deficiencia del pulgar con las deficiencias de la mano, la extremidad superior y el porcentaje de discapacidad

2. EVALUACION DE LAS DEFICIENCIAS DEL RESTO DE LOS DEDOS

Amputaci髇.

Determine la longitud del dedo que permanece despu閟 de la amputaci髇 y consulte la figura 3 en su escala superior, para establecer la deficiencia del dedo.

Las amputaciones a trav閟 del hueso metacarpiano se consideran deficiencias del dedo del 100 por 100 y no reciben valores adicionales.

Figura 3: Deficiencia de los dedos debida a amputaci髇 a varios niveles (escala superior) o a p閞dida sensorial transversal total (escala inferior)

P閞dida sensorial transversal.

La figura 3 en su escala inferior muestra el porcentaje de deficiencia del dedo por p閞dida sensorial transversal total seg鷑 el nivel en que tiene lugar.

A la p閞dida sensorial transversal parcial se le asigna el 50 por 100 de los valores de la escala inferior de la figura 3.

P閞dida sensorial longitudinal.

Determine los valores de deficiencia del dedo para la p閞dida sensorial longitudinal parcial o total seg鷑 el porcentaje de longitud del dedo afectada utilizando la tabla 4 para el dedo me駃que y la tabla 10 para los dedos 韓dice, medio y anular.

Tabla 10: Deficiencia de los dedos 韓dice, medio y anular por p閞dida sensorial longitudinal seg鷑 el porcentaje de longitud del dedo afectado

Limitaci髇 de movimiento.

Los dedos poseen tres unidades funcionales de movimiento, cada una de las cuales tiene el mismo valor relativo que el de las deficiencias por amputaci髇: IFD: 45 por 100; IFP: 80 por 100; MCF: 100 por 100.

Articulaci髇 interfal醤gica distal (IFD): flexi髇 y extensi髇.

La flexi髇 normal es de 70�, la posici髇 funcional se encuentra en los 20� de flexi髇.

Deber醤 sumarse los porcentajes de deficiencia de flexi髇 y extensi髇 para obtener la deficiencia estimada del dedo por p閞dida de movimiento a nivel de la articulaci髇 interfal醤gica distal.

Tabla 11: Deficiencias de los dedos debidas a limitaci髇 de movimiento de la articulaci髇 IFD

Articulaci髇 interfal醤gica pr髕ima (IFP): flexi髇 y extensi髇.

La flexi髇 normal es de 100�, la posici髇 funcional se encuentra en los 40� de flexi髇.

Deber醤 sumarse los porcentajes de deficiencia de flexi髇 y extensi髇 para obtener la deficiencia estimada del dedo por p閞dida de movimiento a nivel de la articulaci髇 interfal醤gica pr髕ima.

Tabla 12: Deficiencias de los dedos debidas a limitaci髇 de movimiento de la articulaci髇 IFP

Articulaci髇 metacarpofal醤gica (MCF): flexi髇 y extensi髇.

La flexi髇 normal es de 90�. La posici髇 funcional se encuentra en los 30� de flexi髇.

Deber醤 sumarse los porcentajes de deficiencia de flexi髇 y extensi髇 para obtener la deficiencia del dedo por p閞dida de movimiento a nivel de la articulaci髇 MCF.

Tabla 13: Deficiencias de los dedos debidas a limitaci髇 de movimiento de la articulaci髇 MCF

Limitaci髇 de movimiento de m醩 de una articulaci髇 de un dedo.

• 1. Mida y anote las deficiencias de movimiento de flexi髇 y extensi髇 de cada articulaci髇 tal como se describi� anteriormente.
• 2. Combine las deficiencias de cada articulaci髇 para estimar la deficiencia de todo el dedo.
• 3. Exprese la deficiencia del dedo como deficiencias de la mano, la extremidad superior y porcentaje de discapacidad (tablas 1 a 3).

Combinaci髇 de las deficiencias por amputaci髇, p閞dida sensorial y limitaci髇 de movimiento de los dedos.

• 1. Mida por separado y anote las deficiencias de los dedos debidas a amputaci髇, p閞dida sensorial y limitaci髇 de movimiento.
• 2. Combine los valores de deficiencia utilizando la tabla de valores combinados para obtener la deficiencia total del dedo.
• 3. Utilice las tablas 1, 2 y 3 para relacionar la deficiencia del dedo con las deficiencias de la mano, la extremidad superior y el porcentaje de discapacidad.

Deficiencias de varios dedos.

• 1. Eval鷈 la deficiencia de cada dedo por separado.
• 2. Determine la deficiencia de la mano debida a cada dedo.
• 3. Sume las deficiencias de la mano debidas a cada dedo para obtener la deficiencia total de la mano.
• 4. Relacione la deficiencia de la mano con las deficiencias de la extremidad superior y el porcentaje de discapacidad.

3. EVALUACION DE LAS DEFICIENCIAS DE LA ARTICULACION DE LA MU袳CA.

Amputaci髇. Una amputaci髇 por debajo de la inserci髇 del b韈eps y pr髕ima a la articulaci髇 MCF equivale a una deficiencia de la extremidad superior del 90 al 95 por 100, dependiendo de su localizaci髇.

Limitaci髇 de movimiento. La unidad funcional de la mu馿ca representa el 60 por 100 de la funci髇 de la extremidad superior.

La mu馿ca posee dos unidades de movimiento, a cada una de las cuales le corresponde un valor relativo de su funci髇:

1. La flexi髇 y extensi髇 representan el 70 por 100 de la funci髇 de la mu馿ca, lo que corresponde al 42 por 100 de la funci髇 de la extremidad superior.

2. Las desviaciones radial y cubital de la mu馿ca representan el 30 por 100 de la funci髇 de la mu馿ca, que corresponde a un 18 por 100 de la funci髇 de la extremidad superior.

Flexi髇 y extensi髇.

La amplitud de movimiento normal est� entre los 60� de extensi髇 y los 60� de flexi髇. La posici髇 funcional se encuentra entre los 10� de extensi髇 y los 10� de flexi髇.

Deber醤 sumarse los porcentajes de deficiencia de flexi髇 y extensi髇 para obtener el porcentaje de deficiencia de la extremidad superior.

Tabla 14: Deficiencias de la extremidad superior debidas a p閞dida de flexi髇-extensi髇 de la mu馿ca

Desviaci髇 radial y cubital.

La amplitud de movimiento normal est� entre los 20� de desviaci髇 radial y los 30� de desviaci髇 cubital. La posici髇 funcional se encuentra entre los 0� y los 10� de desviaci髇 cubital.

Deber醤 sumarse los porcentajes de deficiencia de desviaci髇 radial y cubital para obtener el porcentaje de deficiencia de la extremidad superior.

Tabla 15: Deficiencias de la extremidad superior debidas a p閞dida de desviaci髇 radial y cubital de la mu馿ca

Determinaci髇 de deficiencias debidas a limitaci髇 de movimiento de la articulaci髇 de la mu馿ca.

1. Determine las deficiencias de la extremidad superior debidas a limitaci髇 de movimiento de la mu馿ca relacionados con la flexi髇 - extensi髇 y con la desviaci髇 radial-cubital.

(Las deficiencias de pronaci髇 y supinaci髇 se atribuyen al codo, puesto que los principales m鷖culos responsables de esta funci髇 se insertan en el codo.)

2. Sume las correspondientes deficiencias para determinar la deficiencia de la extremidad superior por movimiento anormal de la mu馿ca.

3. Utilice la tabla 3 para relacionar la deficiencia de la extremidad superior con el porcentaje de discapacidad.

4. EVALUACION DE LAS DEFICIENCIAS DE LA ARTICULACION DEL CODO

Amputaci髇. Una amputaci髇 por debajo de la axila y pr髕ima a la inserci髇 del b韈eps equivale a una deficiencia de la extremidad superior del 95 al 100 por 100, dependiendo de su localizaci髇.

Limitaci髇 de movimiento. La unidad funcional del codo representa el 70 por 100 de la funci髇 de la extremidad superior.

El codo posee dos unidades de movimiento, a cada una de las cuales le corresponde un valor relativo de su funci髇:

1. La flexi髇 y extensi髇 representan el 60 por 100 de la funci髇 del codo, lo que corresponde al 42 por 100 de la funci髇 de la extremidad superior.

2. La pronaci髇 y supinaci髇 del codo representan el 40 por 100 de la funci髇 del mismo, que corresponde a un 28 por 100 de la funci髇 de la extremidad superior.

Flexi髇 y extensi髇.

La amplitud de movimiento normal est� entre los 140� de flexi髇 y 0� de extensi髇. La posici髇 funcional se encuentra en los 80� de flexi髇.

Sume los porcentajes de deficiencia de flexi髇 y extensi髇 para obtener el porcentaje de deficiencia de la extremidad superior.

Tabla 16: Deficiencias de la extremidad superior debidas a falta de flexi髇-extensi髇 del codo

Pronaci髇 y supinaci髇.

La amplitud de movimiento normal est� entre los 80� de supinaci髇 y los 80� de pronaci髇. La posici髇 funcional se encuentra en los 20� de pronaci髇.

Sume los porcentajes de deficiencia correspondientes para obtener el porcentaje de deficiencia de la extremidad superior.

Tabla 17: Deficiencias de la extremidad superior debidas a falta de pronaci髇 y supinaci髇 de la articulaci髇 del codo

Determinaci髇 de las deficiencias debidas a limitaci髇 de movimiento de la articulaci髇 del codo.

1. Determine las deficiencias de la extremidad superior debidas a limitaci髇 de movimiento del codo relacionados con la flexi髇 - extensi髇 y con la pronaci髇supinaci髇.

2. Sume las correspondientes deficiencias para determinar la deficiencia de la extremidad superior por limitaci髇 de movimiento del codo.

3. Utilice la tabla 3 para relacionar la deficiencia de la extremidad superior con el porcentaje de discapacidad.

5. EVALUACION DE LAS DEFICIENCIAS DE LA ARTICULACION DEL HOMBRO

Amputaci髇. Una amputaci髇 a nivel de la articulaci髇 del hombro, se considera una deficiencia de la extremidad superior del 100 por 100 y un porcentaje de discapacidad del 49 por 100.

Limitaci髇 de movimiento. La unidad funcional del hombro representa el 60 por 100 de la funci髇 de la extremidad superior.

El hombro posee tres unidades de movimiento, a cada una de las cuales le corresponde un valor relativo de su funci髇:

1. La flexi髇 y extensi髇 representan el 50 por 100 de la funci髇 del hombro (40 por 100 para la flexi髇 y 10 por 100 para la extensi髇), lo que corresponde al 30 por 100 de la funci髇 de la extremidad superior.

2. La aducci髇 y abducci髇 del hombro representan el 30 por 100 de la funci髇 del mismo (10 por 100 para la aducci髇 y 20 por 100 para la abducci髇), que corresponde a un 18 por 100 de la funci髇 de la extremidad superior.

3. La rotaci髇 interna y externa representan el 20 por 100 de la funci髇 del hombro (10 por 100 para la rotaci髇 interna y 10 por 100 para la rotaci髇 externa), que corresponde a un 12 por 100 de la funci髇 de la extremidad superior.

Flexi髇 y extensi髇.

La amplitud de movimiento normal est� entre los 180� de flexi髇 y 50� de extensi髇. La posici髇 funcional se encuentra entre los 40 y 20� de flexi髇.

Deber醤 sumarse los porcentajes de deficiencia de flexi髇 y extensi髇 para obtener el porcentaje de deficiencia de la extremidad superior.

Tabla 18: Deficiencias de la extremidad superior debidas a falta de flexi髇-extensi髇 del hombro

Abducci髇 y aducci髇.

La amplitud de movimiento normal est� entre los 180� de abducci髇 y los 50� de aducci髇. La posici髇 funcional se encuentra entre los 50 y los 20 o de abducci髇.

Deber醤 sumarse los porcentajes de deficiencia de abducci髇 y aducci髇 para obtener el porcentaje de deficiencia de la extremidad superior.

Tabla 19: Deficiencias de la extremidad superior debidas a falta de abducci髇 y aducci髇 de la articulaci髇 del hombro

Rotaci髇 interna y externa.

La amplitud de movimiento normal est� entre los 90� de rotaci髇 interna y los 90� de rotaci髇 externa. La posici髇 funcional se encuentra entre los 30 y los 50� de rotaci髇 interna.

Deber醤 sumarse los porcentajes de deficiencia de rotaci髇 interna y externa para obtener el porcentaje de deficiencia de la extremidad superior.

Tabla 20: Deficiencias de la extremidad superior debidas a falta de rotaci髇 interna y externa de la articulaci髇 del hombro

Determinaci髇 de deficiencias debidas a limitaci髇 de movimiento de la articulaci髇 del hombro.

1. Determine las deficiencias de la extremidad superior debidas a limitaci髇 de movimiento del hombro relacionados con la flexi髇-extensi髇, abducci髇-aducci髇 y rotaci髇 interna-externa.

2. Sume las correspondientes deficiencias para determinar la deficiencia de la extremidad superior por movimiento anormal del hombro.

3. Utilice la tabla 3 para relacionar la deficiencia de la extremidad superior con el porcentaje de discapacidad.

6. EVALUACION DE LAS NEUROPATIAS PERIFERICAS

En este apartado se eval鷄n las deficiencias de la extremidad superior relacionadas con los trastornos de los nervios raqu韉eos (C5 a D1), el plexo braquial y los nervios perif閞icos principales.

Para evaluar una deficiencia debida a los efectos de lesiones de los nervios perif閞icos es necesario determinar la gravedad de la p閞dida de funci髇 debida a d閒icit sensorial o dolor y la debida a d閒icit motor.

Los porcentajes de deficiencia estimados ya tienen en cuenta las manifestaciones debidas a lesiones de los nervios perif閞icos, como la limitaci髇 del movimiento, atrofia y alteraciones vasomotoras tr骹icas y de los reflejos. Por lo tanto, si una deficiencia deriva rigurosamente de una lesi髇 de un nervio perif閞ico, el evaluador no deber� aplicar los porcentajes de deficiencia de los apartados anteriores de esta secci髇 junto con los porcentajes de deficiencia de este apartado, puesto que se podr韆 producir un aumento injustificado de la valoraci髇.

Sin embargo, si una limitaci髇 de movimiento no puede ser atribuida a una lesi髇 de nervio perif閞ico, la deficiencia de movimiento se evaluar� de acuerdo con los apartados anteriores correspondientes y la deficiencia nerviosa de acuerdo con este apartado, combinandose posteriormente ambas valoraciones.

D閒icit sensorial o dolor. Las lesiones de los nervios perif閞icos que producen d閒icit sensorial pueden asociarse a una amplia gama de sensaciones anormales como: anestesia, disestesia, parestesia, hiperestesia, intolerancia al fr韔 y dolor urente intenso.

S髄o el dolor o las molestias persistentes que causan una p閞dida de funci髇 permanente, a pesar de un esfuerzo m醲imo en la rehabilitaci髇 m閐ica y de haber transcurrido un per韔do 髉timo de tiempo para la adaptaci髇 psicol骻ica deben considerarse como una deficiencia establecida. El dolor que no cumple uno o mas de los criterios anteriores no se considera valorable.

La gravedad de la p閞dida de funci髇 debida a d閒icit sensorial se grad鷄 con la tabla 21 y se relaciona con la estructura anat髆ica afectada y los porcentajes m醲imos de deficiencia por d閒icit sensorial de los nervios raqu韉eos (tabla 23), el plexo braquial (tabla 24) y los nervios perif閞icos principales (tabla 25).

D閒icit motor y p閞dida de fuerza. La funci髇 motora de nervios espec韋icos se explora mediante pruebas musculares; en general estas pruebas grad鷄n la capacidad de una persona para mover un segmento del cuerpo en toda su amplitud de movimiento contra gravedad y contra resistencia.

La funci髇 motora de cada m鷖culo se eval鷄 y grad鷄 de acuerdo con la tabla 22 y se relaciona con la estructura anat髆ica afectada y los porcentajes m醲imos de deficiencia por d閒icit motor de los nervios raqu韉eos (tabla 23) el plexo braquial (tabla 24) y los nervios perif閞icos principales (tabla 25).

Tabla 21: Determinaci髇 de las deficiencias debidas a dolor o d閒icit sensorial causados por trastornos de los nervios perif閞icos

Tabla 22: Determinaci髇 de las deficiencias debidas a p閞dida de fuerza y a d閒icit motores causados por trastornos de los nervios perif閞icos

Nervios raqu韉eos La evaluaci髇 de la deficiencia de los nervios raqu韉eos debida a lesiones o enfermedades se basa en la gravedad de la p閞dida funcional de los nervios perif閞icos que reciben fibras de dichos nervios raqu韉eos.

Puesto que los nervios perif閞icos reciben fibras de mas de un nervio raqu韉eo, la afectaci髇 de dos o mas nervios raqu韉eos que dan fibras al mismo nervio perif閞ico produce una p閞dida funcional mayor que la afectaci髇 de un 鷑ico nervio raqu韉eo; por lo tanto, la deficiencia en estos casos se evaluar� de acuerdo con los porcentajes de deficiencia del plexo braquial y no combinando los porcentajes de deficiencia de las ra韈es de los nervios raqu韉eos.

La tabla 23 muestra los porcentajes de deficiencia de los nervios raqu韉eos. Estos porcentajes s髄o hacen referencia a afectaciones unilaterales de la extremidad superior. Si la afectaci髇 es bilateral, se determina la deficiencia de cada lado de forma independiente y se convierte a porcentaje de discapacidad. A continuaci髇 estos porcentajes unilaterales se combinan mediante la tabla de valores combinados.

Tabla 23: Deficiencias m醲imas de la extremidad superior debidas a d閒icit sensorial

Evaluaci髇 de la deficiencia de un nervio raqu韉eo.

1. Estime la gravedad del d閒icit sensorial o dolor de acuerdo con la tabla 21 y del d閒icit motor de acuerdo con la tabla 22.

2. Busque los valores de deficiencia m醲ima de la extremidad superior debida a d閒icit sensorial o motor de cada nervio raqu韉eo utilizando la tabla 23.

3. Multiplique la gravedad del d閒icit sensorial o motor por el porcentaje correspondiente de la tabla 23 para determinar el porcentaje de deficiencia de la extremidad superior.

4. Combine los porcentajes de deficiencia sensorial y motora para obtener la deficiencia total de la extremidad superior.

5. Convierta la deficiencia de la extremidad superior a porcentaje de discapacidad (tabla 3).

Plexo braquial Est� formado por tres troncos primarios:

• - Tronco superior: C5 y C6.
• - Tronco medio: C7.
• - Tronco inferior: C8 y D1.

La tabla 24 muestra los porcentajes m醲imos de deficiencia que corresponden al plexo braquial o sus troncos. Estos porcentajes s髄o hacen referencia a afectaciones unilaterales de la extremidad superior. Si la afectaci髇 es bilateral, se determina la deficiencia de cada lado de forma independiente y se convierte a porcentaje de discapacidad. A continuaci髇 los porcentajes unilaterales se combinan mediante la tabla de valores combinados.

Tabla 24: Deficiencias m醲imas de la extremidad superior debidas a d閒icit sensorial o motor unilateral del plexo braquial

Evaluaci髇 de la deficiencia del plexo braquial.

1. Estime la gravedad del d閒icit sensorial o dolor de acuerdo con la tabla 21 y del d閒icit motor de acuerdo con la tabla 22.

2. Busque los valores de deficiencia m醲ima de la extremidad superior debida a d閒icit sensoriales o motores del plexo braquial y sus troncos utilizando la tabla n鷐ero 24.

3. Multiplique la gravedad del d閒icit sensorial o motor por el porcentaje correspondiente de la tabla 24 para determinar el porcentaje de deficiencia de la extremidad superior.

4. Combine los porcentajes de deficiencia sensorial y motora para obtener la deficiencia total de la extremidad superior.

5. Convierta la deficiencia de la extremidad superior a porcentaje de discapacidad (tabla 3).

Nervios perif閞icos principales La tabla 25 muestra los porcentajes m醲imos de deficiencia que corresponden a los nervios perif閞icos que se asocian con mayor frecuencia a deficiencias de la extremidad superior. Estos porcentajes s髄o hacen referencia a afectaciones unilaterales de la extremidad superior. Si la afectaci髇 es bilateral, se determina la deficiencia de cada lado de forma independiente y se convierte a porcentaje de discapacidad. A continuaci髇 los porcentajes unilaterales se combinan mediante la tabla de valores combinados.

Tabla 25: Deficiencias m醲imas de la extremidad superior debidas a d閒icit sensorial o motor unilateral de los nervios perif閞icos principales

Evaluaci髇 de la deficiencia de los nervios perif閞icos principales.

1. Estime la gravedad del d閒icit sensorial o dolor de acuerdo con la tabla 21 y del d閒icit motor de acuerdo con la tabla 22.

2. Busque los valores de deficiencia m醲ima de la extremidad superior debida a d閒icit sensoriales o motores de los nervios perif閞icos principales utilizando la tabla 25.

3. Multiplique la gravedad del d閒icit sensorial o motor (tablas 21 y 22) por el porcentaje correspondiente de la tabla 25 para determinar el porcentaje de deficiencia de la extremidad superior.

4. Combine los porcentajes de deficiencia sensorial y motora para obtener la deficiencia total de la extremidad superior.

5. Convierta la deficiencia de la extremidad superior a porcentaje de discapacidad (tabla 3).

NEUROPATIAS POR ATRAPAMIENTO Las deficiencias de la extremidad superior secundarias a neuropat韆s por atrapamiento pueden calcularse midiendo los d閒icit sensorial y motor tal y como se describen en los apartados anteriores.

La tabla 26 proporciona un m閠odo alternativo en el que la deficiencia de la extremidad superior se estima de acuerdo con la gravedad de la afectaci髇 de cada nervio principal en cada punto de atrapamiento. El evaluador utilizar� uno u otro m閠odo, pero nunca ambos.

Tabla 26: Deficiencia de la extremidad superior debida a neuropat韆 por atrapamiento

7. EVALUACION DE LOS TRASTORNOS VASCULARES

Las vasculopat韆s perif閞icas de la extremidad superior se valorar醤 de acuerdo con el cap韙ulo correspondiente al Sistema Cardiovascular: sistema vascular perif閞ico.

Cuando exista una amputaci髇 debida a vasculopat韆 perif閞ica, la deficiencia debida a amputaci髇 se valorar� de acuerdo con el apartado correspondiente de este cap韙ulo y posteriormente se combinar� su porcentaje de discapacidad con el que corresponda por la deficiencia vascular perif閞ica, si persiste.

8. EVALUACION DE ARTROPLASTIA

La artroplastia de una articulaci髇 puede realizarse con o sin la colocaci髇 de un implante.

La artroplastia con resecci髇 simple recibe un 40 por 100 del valor relativo de la articulaci髇 con respecto a la extremidad superior. La artroplastia con implante recibe un 50 por 100 del valor relativo de la articulaci髇.

Las estimaciones de deficiencia de la extremidad superior para cada articulaci髇 se muestran en la tabla 27.

Tabla 27: Deficiencia de la extremidad superior despu閟 de artroplastia de huesos o articulaciones espec韋icas

Si existe limitaci髇 del movimiento, la deficiencia se calcula de forma independiente y se combina con la deficiencia correspondiente por artroplastia. Si existe artrodesis, la deficiencia s髄o se estima de acuerdo con las normas para la deficiencia por anquilosis de cada articulaci髇.

9. COMBINACION DE DEFICIENCIAS REGIONALES PARA OBTENER EL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD

1. Determine las deficiencias de cada regi髇 (mano, mu馿ca, codo, hombro) tal como se describe en los apartados anteriores.

2. Combine, mediante la tabla de valores combinados, las deficiencias de la extremidad superior debidas a cada regi髇.

Las deficiencias de los dedos deben convertirse a deficiencia de la mano y 閟ta a su vez, a deficiencia de la extremidad superior antes de combinar las deficiencias regionales.

3. Utilice la tabla 3 para convertir la deficiencia de la extremidad superior en porcentaje de discapacidad.

Extremidad inferior En esta secci髇 se aborda la evaluaci髇 de las deficiencias del pie, el retropi�, el tobillo, la pierna, la rodilla y la cadera. En cada apartado se incluyen los valores correspondientes a las deficiencias debidas a amputaci髇, lesi髇 de nervios perif閞icos, problemas vasculares y otros trastornos.

Para la evaluaci髇 de la deficiencia de la extremidad inferior se utilizan m閠odos diagn髎ticos y funcionales. Algunas deficiencias pueden evaluarse correctamente mediante la determinaci髇 de la amplitud de movimiento, mientras que otras se eval鷄n mejor utilizando estudios diagn髎ticos. Sea cual sea el m閠odo de evaluaci髇 utilizado, s髄o debe emplearse uno de ellos para la valoraci髇 de una deficiencia concreta.

Para facilitar la consulta de 閟ta secci髇 las tablas que se incluyen muestran los porcentajes de deficiencia de la extremidad inferior indicados entre par閚tesis () y los porcentajes de deficiencia de las diferentes regiones indicados entre corchetes [ ].

Si el paciente presenta varias deficiencias en la misma regi髇, como por ejemplo la pierna, o deficiencias en diferentes regiones, como el tobillo y un dedo del pie, deben calcularse por separado los porcentajes de deficiencia de la extremidad inferior correspondientes a cada regi髇 y mediante la tabla de valores combinados obtener la deficiencia total de la extremidad inferior; 閟te 鷏timo valor se convierte a porcentaje de discapacidad utilizando la tabla 28. Si est醤 afectadas las dos extremidades, se debe evaluar la deficiencia de cada una de ellas de forma independiente y transformarlas a porcentaje de discapacidad, combin醤dose posteriormente los dos porcentajes.

Tabla 28: Relaci髇 de la deficiencia de la extremidad inferior con el porcentaje de discapacidad

1. Desigualdad de longitud de las extremidades inferiores.

La determinaci髇 de la longitud de las extremidades inferiores con una cinta m閠rica o la determinaci髇 del nivel de la cresta iliaca con el sujeto en bipedestaci髇, no son medidas fiables e incluso a veces resultan complicadas, por lo que se recomienda la telerradiograf韆 para estimar 閟tas deficiencias.

Tabla 29: Deficiencias por desigualdad de longitud de las extremidades inferiores

2. Alteraci髇 de la marcha.

La tabla 30, referida a la deficiencia de la extremidad inferior por alteraci髇 de la marcha, puede servir como gu韆 general para la estimaci髇 de muchas de las deficiencias del miembro inferior. Siempre que sea utilizado este m閠odo de evaluaci髇 no podr� emplearse ning鷑 otro de los rese馻dos en esta secci髇.

Los porcentajes mostrados en la tabla corresponden a deficiencias permanentes compatibles con hallazgos patol骻icos o con la dependencia de dispositivos adaptativos, por lo tanto no se emplear醤 cuando las deficiencias se basen 鷑icamente en factores subjetivos, como el dolor o el colapso s鷅ito; este ser韆 el caso de un paciente con molestias en la regi髇 inferior de la espalda que decide utilizar un bast髇 para facilitar la deambulaci髇.

Tabla 30: Deficiencias de la extremidad inferior por alteraci髇 de la marcha (expresadas en porcentaje de discapacidad)

3. Funci髇 muscular.

La disminuci髇 de la funci髇 muscular debe estimarse s髄o mediante una de las diferentes partes de esta secci髇 relativas a: alteraci髇 de la marcha (tabla 30), atrofia muscular (tabla 31), prueba muscular manual (tabla 32) o lesi髇 de un nervio perif閞ico (tabla 48).

El evaluador deber� determinar qu� m閠odo se ajusta mejor a la deficiencia del paciente y utilizar el que sea mas objetivo.

Para evaluar la atrofia muscular, es necesario que la regi髇 correspondiente de la otra extremidad sea normal, utiliz醤dola como elemento de comparaci髇. Ninguno de los miembros debe presentar inflamaci髇 o varices.

La medida en el muslo se realiza 10 cms por encima de la r髏ula, con la rodilla totalmente extendida.

Tabla 31: Deficiencias por atrofia muscular del muslo y la pantorrilla

La Prueba muscular manual grad鷄 la capacidad de una persona para mover un segmento de la extremidad inferior en toda su amplitud de movimiento contra la gravedad y mantener dicho segmento contra resistencia. Se realiza por grupos musculares principales y no es una prueba 鷗il cuando la actividad de los pacientes est� inhibida por el dolor o el miedo al dolor.

Tabla 32 Deficiencias por debilidad muscular de la extremidad inferior

La debilidad de aducci髇 de la cadera se eval鷄 como deficiencia del nervio obturador (tabla 48).

• - Grado 0: Ausencia de contracci髇.
• - Grado 1: Leve contracci髇 sin movimiento.
• - Grado 2: Movimiento activo sin gravedad.
• - Grado 3: Movimiento activo s髄o contra gravedad, sin resistencia.
• - Grado 4: Movimiento activo contra gravedad con cierto grado de resistencia.

4. Amplitud de movimiento.

Al igual que en el miembro superior, la amplitud de movimiento del miembro inferior se medir�, para cada arco de movimiento de una articulaci髇, partiendo desde los 0� como posici髇 inicial y a馻diendo el numero total de grados recorridos desde ese punto.

Las mediciones obtenidas se transformar醤 en porcentajes de deficiencia mediante las tablas correspondientes a cada articulaci髇, que especifican los arcos de movimiento medidos en forma de deficiencias leves, moderadas y graves.

Cadera La cadera posee tres unidades funcionales de movimiento:

• - Flexi髇-Extensi髇: 130� de amplitud media (100� flexi髇, 30� extensi髇)
• - Abducci髇-aducci髇: 60� de amplitud media (40� abducci髇, 20� aducci髇)
• - Rotaci髇 interna-externa: 90� de amplitud media (40� R. interna, 50� R. externa)

Limitaci髇 de movimiento.

En la tabla 33 viene reflejado el porcentaje de deficiencia de la extremidad inferior por limitaci髇 de movimiento de la cadera.

Deber醤 combinarse los porcentajes de deficiencia de los distintos arcos de movimiento para obtener la deficiencia de la extremidad inferior.

Tabla 33: Limitaci髇 de movimiento de la cadera

Anquilosis.

La posici髇 髉tima de anquilosis en la cadera es de 25 a 40� de flexi髇 y posici髇 neutral para el resto de los movimientos. A esta posici髇 de anquilosis le corresponde una deficiencia de la extremidad inferior del 50 por 100.

Cuando la cadera est� anquilosada en una posici髇 diferente, se determinar� la posici髇 de anquilosis y se sumar� el porcentaje de deficiencia correspondiente, seg鷑 la tabla 34, al de la posici髇 髉tima (50 por 100).

Si existe anquilosis en m醩 de una posici髇, el porcentaje de deficiencia debido a la posici髇 髉tima se sumar� a s髄o una de las posiciones de anquilosis, combinandose posteriormente con el que corresponda a las otras posiciones.

Tabla 34: Deficiencia de la extremidad inferior por anquilosis de cadera

Rodilla La rodilla posee una unidad funcional de movimiento:

Flexi髇-extensi髇: 140� de amplitud media (140� flexi髇, 0� extensi髇)

Limitaci髇 de movimiento

En la tabla 35 viene reflejado el porcentaje de deficiencia de la extremidad inferior por movimiento anormal de la rodilla.

Deber醤 combinarse los porcentajes de deficiencia de los distintos arcos de movimiento para obtener la deficiencia de la extremidad inferior.

Tabla 35: Deficiencia de movimiento de la rodilla

Anquilosis.

La posici髇 髉tima de anquilosis en la rodilla es de 10 a 15o de flexi髇 con un buen alineamiento. Esta posici髇 representa una deficiencia de la extremidad inferior del 67 por 100.

Las deficiencias por anquilosis en posici髇 diferente, incluidos varo - valgo y deformidades por defecto de rotaci髇, deben evaluarse seg鷑 la tabla 36 y sumarse al porcentaje de deficiencia correspondiente a la posici髇 髉tima.

Si existe anquilosis en m醩 de una posici髇, el porcentaje de deficiencia debido a la posici髇 髉tima se sumar� a s髄o una de las posiciones de anquilosis, combin醤dose posteriormente con el que corresponda a las otras posiciones.

Tabla 36: Deficiencia de la extremidad inferior por anquilosis de rodilla

Tobillo y retropi� El tobillo posee dos unidades funcionales de movimiento:

• - Flexi髇 dorsal-plantar: 60� de amplitud media (20� F. dorsal, 40� F. plantar)
• - Inversi髇-eversi髇: 50� de amplitud media (30� inversi髇, 20� eversi髇) Limitaci髇 de movimiento.

Limitaci髇 de movimiento

En la tabla 37 viene reflejado el porcentaje de deficiencia de la extremidad inferior por movimiento anormal del tobillo.

Deber醤 combinarse los porcentajes de deficiencia de los distintos arcos de movimiento para obtener la deficiencia de la extremidad inferior.

Tabla 37: Limitaci髇 de movimiento del tobillo y retropi�

Anquilosis.

La posici髇 髉tima de anquilosis en el tobillo es la posici髇 neutral sin flexi髇, extensi髇, varo o valgo. Esta posici髇 representa una deficiencia del pie del 14 por 100 y una deficiencia de la extremidad inferior del 10 por 100.

Las deficiencias por anquilosis en posici髇 diferente, deben evaluarse de acuerdo con la tabla 38 y sumarse al porcentaje de deficiencia correspondiente a la posici髇 髉tima.

Si existe anquilosis en m醩 de una posici髇, el porcentaje de deficiencia debido a la posici髇 髉tima se sumar� a s髄o una de las posiciones de anquilosis, combin醤dose posteriormente con el que corresponda a las otras posiciones.

Tabla 38: Deficiencia de la extremidad inferior por anquilosis de tobillo

Dedos del pie Limitaci髇 de movimiento.

En la tabla 39 viene reflejado el porcentaje de deficiencia de la extremidad inferior por limitaci髇 de movimiento de los dedos del pie.

Si existe deficiencia en m醩 de un arco de movimiento o en m醩 de un dedo, deber醤 combinarse las deficiencias del pie antes de pasar a deficiencia de la extremidad inferior.

Tabla 39: Limitaci髇 de movimiento de los dedos del pie

Anquilosis.

Las deficiencias por anquilosis de uno o mas dedos se reflejan en la tabla 40.

Tabla 40: Deficiencia de la (extremidad inferior) y [pie] por anquilosis de los dedos

Si existe mas de un dedo anquilosado, sume el porcentaje de deficiencia del pie correspondiente a cada dedo y posteriormente convierta a porcentaje de deficiencia de extremidad inferior.

Tabla 41: Relaci髇 de la deficiencia del pie con la deficiencia de la extremidad inferior

5. ARTROSIS

La mayor韆 de los pacientes con artrosis presentan una deficiencia mayor por dolor y debilidad secundarios a degeneraci髇 de la superficie articular, que por p閞dida de movimiento, por lo que en estos casos, la graduaci髇 radiogr醘ica es un m閠odo mas objetivo y v醠ido para valorar la deficiencia que la determinaci髇 de la amplitud de movimiento.

El signo caracter韘tico de todos los tipos de artrosis es el adelgazamiento del cart韑ago articular, que se correlaciona con la progresi髇 de la enfermedad, por lo tanto, el mejor indicador radiogr醘ico de deficiencia funcional en un paciente con artrosis es el intervalo cartilaginoso o espacio articular.

Tabla 42: Deficiencias por artrosis

6. AMPUTACIONES.

Las deficiencias de la extremidad inferior debidas a amputaci髇 se estiman de acuerdo con la siguiente tabla:

Tabla 43: Estimaciones de deficiencia por amputaci髇

7. ESTIMACIONES BASADAS EN EL DIAGNOSTICO

Algunas deficiencias se determinan de forma mas correcta sobre la base de un diagn髎tico que en funci髇 de los hallazgos exploratorios.

El evaluador debe decidir cual de los criterios: diagn髎tico o de exploraci髇, describe mejor la deficiencia de un paciente concreto y utilizar s髄o uno de ellos para la valoraci髇 de cada regi髇 anat髆ica.

En general, se recomienda seguir los criterios de la secci髇 que proporcione la mayor estimaci髇 de deficiencia.

Tabla 44: Deficiencias de la extremidad inferior y pie seg鷑 estimaciones basadas en el diagn髎tico

Tabla 45: Graduaci髇 de los resultados de la sustituci髇 de cadera y rodilla

7. (sic) PERDIDA DE PIEL

La p閞dida de piel en todo su grosor en ciertas 醨eas de la extremidad inferior puede ser causa de deficiencia importante, como muestra la tabla 46, aun cuando las 醨eas sean recubiertas de forma satisfactoria con un injerto cut醤eo.

Tabla 46: Deficiencias por p閞dida de piel

8. LESIONES DE LOS NERVIOS PERIFERICOS

Las lesiones de los nervios perif閞icos se dividen en tres componentes: d閒icit motor, d閒icit sensorial y disestesia o alteraci髇 de la sensibilidad.

La tabla 47 indica las estimaciones de deficiencia correspondientes a p閞didas sensoriales y motoras completas de los nervios perif閞icos correspondientes. El d閒icit motor parcial deber� evaluarse de acuerdo con los criterios correspondientes a funci髇 muscular: Prueba muscular manual (apartado 3).

Los porcentajes de deficiencia de la extremidad inferior debidos a d閒icit motor, sensorial y disestesia deben combinarse entre si, y a su vez con otras deficiencias de la extremidad inferior, excepto las debidas a debilidad y atrofia muscular; posteriormente se realiza la conversi髇 a porcentaje de discapacidad.

Tabla 47: Deficiencias por d閒icit neurol骻ico

9. CAUSALGIA Y DISTROFIA SIMPATICA REFLEJA

La causalgia es un dolor urente debido a la lesi髇 de un nervio perif閞ico.

La distrofia simp醫ica refleja es un trastorno del sistema nervioso simp醫ico caracterizado por dolor, inflamaci髇, rigidez y coloraci髇 anormal, que puede tener lugar despu閟 de un esguince, una fractura o una lesi髇 vascular o nerviosa.

Cuando estos trastornos se desarrollan en la extremidad inferior, deben evaluarse como en el caso de la extremidad superior.

10. TRASTORNOS VASCULARES

Las vasculopat韆s perif閞icas de la extremidad inferior se valorar醤 de acuerdo con el cap韙ulo correspondiente al Sistema Cardiovascular: sistema vascular perif閞ico.

Cuando exista una amputaci髇 debida a vasculopat韆 perif閞ica, la deficiencia por amputaci髇 se valorar� de acuerdo con el apartado correspondiente de este cap韙ulo (apartado 6) y posteriormente se combinar� su porcentaje de discapacidad con el que corresponda por la deficiencia vascular perif閞ica, si persiste.

Columna vertebral En esta secci髇 se aborda la evaluaci髇 de las deficiencias que afectan a la columna cervical, dorsal, lumbar o sacra, que ser醤 expresadas siempre en porcentaje de discapacidad.

Existen dos m閠odos de evaluaci髇:

• 1. Modelo de la lesi髇, tambi閚 denominado 玬odelo de las Estimaciones Basadas en el Diagn髎tico� (EBD), que se aplica fundamentalmente en el caso de lesiones traum醫icas y que incluye la deficiencia del paciente en uno de los 8 grados EBD espec韋icos para cada regi髇.
• 2. Modelo de la amplitud de movimiento, que se utilizar� s髄o cuando no pueda realizarse la evaluaci髇 de la deficiencia mediante el modelo de la lesi髇 y que combina un porcentaje de deficiencia por trastornos espec韋icos de la columna con otro basado en la limitaci髇 de movimiento o anquilosis y con un tercero basado en la deficiencia neurol骻ica.

En cualquier caso deber� utilizarse uno de estos dos m閠odos, sin pasar en ning鷑 momento de uno a otro.

Modelo de la lesi髇 o estimaciones basadas en el diagn髎tico (ebd). Este modelo no depende 鷑icamente de la historia cl韓ica y la exploraci髇 f韘ica, sino tambi閚 de datos m閐icos diferentes a los relacionados con la amplitud de movimiento, especialmente con signos de d閒icit neurol骻icos y con deficiencias fisiol骻icas y estructurales relacionadas con lesiones diferentes a los hallazgos habituales del envejecimiento como: espondilolisis, espondilolistesis, hernia discal, fracturas, luxaciones y p閞dida de integridad del segmento de movimiento.

La historia cl韓ica, la exploraci髇 f韘ica y los estudios cl韓icos que se describen a continuaci髇 guiar醤 al evaluador a incluir la deficiencia del paciente en uno de los 8 grados espec韋icos de este m閠odo:

Los grados EBD I y II implican una afectaci髇 leve de la columna vertebral y se consideran d閒icit menores.

Los grados EBD III a VIII est醤 relacionados con hallazgos espec韋icos y demostrables mas graves que incluyen: radiculopat韆, p閞dida de integridad de un segmento de movimiento, fracturas de los cuerpos vertebrales potencialmente inestables, luxaciones, disfunci髇 neurol骻ica a varios niveles y d閒icit neurol骻icos graves. En el 鷏timo grado EBD se encuadran los s韓dromes de la cola de caballo asociados a p閞dida de la funci髇 de la extremidad inferior, disfunci髇 vesical e intestinal y paraplejia.

Factores diferenciadores del grado EBD de deficiencia. Al aplicar el 玬odelo de la lesi髇�, el evaluador puede utilizar ciertos procedimientos o determinaciones cl韓icas (factores diferenciadores) para asignar la deficiencia de un paciente al grado EBD correcto. No es necesario ning鷑 factor diferenciador para ubicar a un paciente en un grado EBD concreto pero, si existen, pueden ser un dato orientador importante respecto al grado de dicha deficiencia.

Aun as�, si el evaluador no puede ubicar la deficiencia de un paciente en uno de los grados EBD, o si existen dudas sobre el grado m醩 adecuado, deber� utilizar para la evaluaci髇 el modelo de la amplitud de movimiento.

1. Defensa muscular.

Existe defensa o espasmo muscular paravertebral o una p閞dida no uniforme de la amplitud de movimiento.

Las molestias radiculares que siguen una distribuci髇 anat髆ica, pero que no pueden verificarse mediante hallazgos neurol骻icos, corresponden a este tipo de factor diferenciador.

2. P閞dida de reflejos.

Existe una p閞dida de los reflejos del brazo o de la pierna relacionada con una lesi髇 de la columna. Este hecho puede ser comprobado por el factor diferenciador 4, comentado posteriormente.

3. Reducci髇 de la circunferencia, atrofia.

Las determinaciones circunferenciales relacionadas con lesiones de la columna muestran una p閞dida de circunferencia de 2 cm o mayor por encima o por debajo del codo o la rodilla. Este hecho puede ser comprobado por el factor diferenciador 4, comentado posteriormente.

4 (*). Signos electrodiagn髎ticos. Son signos inequ韛ocos de afectaci髇 radicular:

• - M鷏tiples ondas agudas positivas
• - Potenciales de fibrilaci髇
• - Ausencia de la onda H - Retraso mayor de 3 mm/seg
• - Ondas polif醩icas en los m鷖culos perif閞icos

5 (*). P閞dida de integridad del segmento de movimiento. Cada segmento de movimiento de la columna est� constituido por dos v閞tebras contiguas, un disco interpuesto y las articulaciones interapofisarias vertebrales.

La p閞dida de un segmento de movimiento se define como el movimiento anormal en el plano horizontal (traslaci髇) o como el movimiento angular anormal del mismo respecto de un segmento de movimiento contiguo.

La p閞dida de integridad del segmento de movimiento se define radiogr醘icamente como el movimiento o deslizamiento anteroposterior de una vertebra sobre otra mayor de 3,5 mm en la regi髇 cervical o mayor de 5 mm en las regiones dorsal o lumbar, o como la diferencia en el movimiento angular de dos segmentos de movimiento contiguos, en respuesta a la flexi髇 y la extensi髇 de la columna, mayor de 15 o a nivel de la uni髇 lumbosacra, o mayor de 11o en cualquier otra articulaci髇.

6. P閞dida del control intestinal o vesical.

La exploraci髇 rectal indica una p閞dida del tono del esf韓ter, o existe una p閞dida del control vesical que requiere de un dispositivo adaptativo, como una sonda.

7 . Estudios vesicales. Los cistometrogramas muestran una afectaci髇 neurol骻ica inequ韛oca de la vejiga que causa incontinencia.

Inclusiones estructurales.

• 1. Compresi髇 vertebral
• 2. Fractura del elemento posterior
• 3. Fractura de ap骹isis espinosa o transversa

Algunos patrones de fractura vertebral pueden ocasionar una deficiencia importante y sin embargo no manifestarse ninguno de los hallazgos relacionados con los factores diferenciadores. En este m閠odo las inclusiones estructurales que se incluyen en alguno de los grados EBD son definitorias de dicho grado y no ser� necesario determinar si se cumplen los dem醩 criterios.

Si el paciente presenta inclusiones estructurales de dos grados, el evaluador deber� asignar al paciente el grado EBD que tenga el porcentaje de deficiencia m醩 alto.

Regi髇 lumbosacra. - Grado EBD lumbosacro I: molestias o s韓tomas.

Descripci髇 y comprobaci髇: el paciente no presenta signos cl韓icos importantes, ni defensa muscular, ni deficiencia neurol骻ica demostrable, ni p閞dida importante de la integridad estructural, ni signos de deficiencia relacionada con alguna lesi髇 o enfermedad.

Inclusiones estructurales: ninguna.

Porcentaje de discapacidad: 0 por 100.

- Grado EBD lumbosacro II: deficiencia menor.

Descripci髇 y comprobaci髇: la historia cl韓ica y los hallazgos de la exploraci髇 son compatibles con una lesi髇 o enfermedad espec韋ica. Los hallazgos cl韓icos pueden ser: defensa muscular importante intermitente o continuada, p閞dida no uniforme de la amplitud de movimiento (factor diferenciador n.� 1) o molestias radiculares no verificables. No existen signos objetivos de radiculopat韆 ni p閞dida de la integridad estructural.

Inclusiones estructurales:

1. Compresi髇 de un cuerpo vertebral menor del 25 por 100.

2. Fractura del elemento posterior sin luxaci髇 (espondilolisis evolutiva); la fractura est� consolidada y no existe p閞dida de la integridad del segmento de movimiento.

Porcentaje de discapacidad: 5 por 100.

Grado EBD lumbosacro III: radiculopat韆.

Descripci髇 y comprobaci髇: El paciente presenta signos importantes de radiculopat韆, como p閞dida de reflejos o atrofia unilateral mayor de 2 cm por encima o debajo de la rodilla. La deficiencia puede comprobarse por los hallazgos electrodiagn髎ticos. (factores diferenciadores 2, 3 y 4).

Inclusiones estructurales:

1. Compresi髇 de un cuerpo vertebral entre el 25 y el 50 por 100.

2. Fractura del elemento posterior, pero no fractura de ap骹isis trasversas o espinosas, con desplazamiento hacia el conducto vertebral, reparada sin p閞dida de la integridad estructural. Puede existir o no radiculopat韆.

Porcentaje de discapacidad: 10 por 100.

Grado EBD lumbosacro IV: p閞dida de integridad del segmento de movimiento.

Descripci髇 y comprobaci髇: el paciente presenta una p閞dida de integridad del segmento de movimiento (factor diferenciador 5). Existe una historia documentada de defensa muscular y dolor. No es necesaria la presencia de anomal韆s neurol骻icas; si est醤 presentes, el evaluador debe considerarlas en funci髇 del grado V.

Inclusiones estructurales:

1. Compresi髇 de un cuerpo vertebral mayor del 50 por 100 sin afectaci髇 neurol骻ica residual.

2. Afectaci髇 estructural segmentaria de la columna a varios niveles, como fracturas o luxaciones, sin afectaci髇 neurol骻ica motora residual.

Porcentaje de discapacidad: 20 por 100.

Grado EBD lumbosacro V: radiculopat韆 y p閞dida de la integridad del segmento de movimiento.

Descripci髇 y comprobaci髇: el paciente re鷑e los criterios de los grados EBD III y IV, es decir: existe una radiculopat韆 y una p閞dida de la integridad del segmento de movimiento.

Inclusiones estructurales: existe una afectaci髇 estructural aso como una afectaci髇 neurol骻ica motora documentada.

Porcentaje de discapacidad: 25 por 100.

Grado EBD lumbosacro VI: s韓drome de la cola de caballo sin signos intestinales o vesicales.

Descripci髇 y comprobaci髇: el paciente presenta un s韓drome de la cola de caballo con una p閞dida parcial, bilateral y objetivamente demostrada de la funci髇 de las extremidades inferiores. Puede existir o no una p閞dida de la integridad del segmento de movimiento. No se ha demostrado de una forma objetiva una deficiencia intestinal o vesical.

Inclusiones estructurales: no existe ninguna definitoria de este grado.

Porcentaje de discapacidad: 40 por 100.

Grado EBD lumbosacro VII: s韓drome de la cola de caballo con deficiencia intestinal o vesical.

Descripci髇 y comprobaci髇: existe un s韓drome de la cola de caballo como se define en el grado VI y el paciente presenta una afectaci髇 intestinal y vesical que requiere un dispositivo adaptativo.

Inclusiones estructurales: no existe ninguna definitoria de este grado.

Porcentaje de discapacidad: 60 por 100.

Grado EBD lumbosacro VIII: paraplejia, p閞dida total de la funci髇 de la regi髇 lumbosacra de la m閐ula espinal.

Descripci髇 y comprobaci髇: el paciente presenta una paraplejia completa o casi completa debida a compresi髇 neural en la regi髇 lumbar de la columna.

Inclusiones estructurales: no existe ninguna definitoria de este grado.

Porcentaje de discapacidad: 75 por 100

Regi髇 dorsolumbar. Grado EBD dorsolumbar I: molestias o s韓tomas.

Descripci髇 y comprobaci髇: el paciente no presenta signos cl韓icos importantes, ni defensa muscular, ni deficiencia neurol骻ica demostrable, ni p閞dida importante de la integridad estructural, ni signos de deficiencia relacionada con alguna lesi髇 o enfermedad.

Inclusiones estructurales: ninguna. Porcentaje de discapacidad: 0 por 100.

Grado EBD dorsolumbar II: deficiencia menor.

Descripci髇 y comprobaci髇: la historia cl韓ica y los hallazgos de la exploraci髇 son compatibles con una lesi髇 o enfermedad espec韋ica y pueden incluir defensa muscular importante intermitente o continuada, p閞dida no uniforme de la amplitud de movimiento (factor diferenciador no 1) o molestias radiculares no verificables.

No existen signos objetivos de radiculopat韆 ni p閞dida de la integridad estructural.

Inclusiones estructurales:

• 1. Compresi髇 de un cuerpo vertebral menor del 25 por 100.
• 2. Fractura del elemento posterior sin luxaci髇 y no debida a espondilolisis evolutiva que est� consolidando sin p閞dida de la integridad estructural o radiculopatoa.

Porcentaje de discapacidad: 5 por 100.

Si el paciente es clasificado en el grado dorsolumbar II debido a la presencia de una inclusi髇 estructural y presenta signos de fasc韈ulos largos, el evaluador debe consultar los grados dorsolumbares VI, VII u VIII y combinar ambas valoraciones.

Grado EBD dorsolumbar III: radiculopat韆.

Descripci髇 y comprobaci髇: el paciente presenta una deficiencia neurol骻ica menor de la extremidad inferior relacionada con una lesi髇 dorsolumbar. Esta deficiencia se demuestra mediante la exploraci髇 de los reflejos y los hallazgos de atrofia unilateral mayor de 2 cm por encima o debajo de la rodilla y puede comprobarse mediante un estudio electrodiagn髎ticos. (factores diferenciadores 2, 3 y 4).

Inclusiones estructurales:

• 1. Compresi髇 de un cuerpo vertebral entre el 25 y el 50 por 100.
• 2. Fractura del elemento posterior, pero no fractura de ap骹isis trasversas o espinosas, con un desplazamiento leve que interrumpe el conducto vertebral y consolidada sin p閞dida de la integridad estructural. Puede existir o no radiculopat韆.

Porcentaje de discapacidad: 15 por 100. Si el paciente es clasificado en el grado dorsolumbar III debido a la presencia de una inclusi髇 estructural y presenta signos de fasc韈ulos largos, el evaluador debe consultar los grados dorsolumbares VI, VII u VIII y combinar ambas valoraciones.

Grado EBD dorsolumbar IV: p閞dida de integridad del segmento de movimiento o afectaci髇 neurol骻ica a varios niveles.

Descripci髇 y comprobaci髇: el paciente presenta una p閞dida de un segmento de movimiento o de la integridad estructural. Existe una historia documentada de defensa muscular y dolor.

Si existe una p閞dida de la integridad de un segmento de movimiento, no es necesaria la presencia de una radiculopat韆 tal como se define en el grado III dorsolumbar. Para que un paciente sea asignado al grado dorsolumbar IV debido a una radiculopat韆, esta debe ser bilateral o afectar a varios niveles.

Los factores diferenciadores de este grado son los n鷐eros 2, 3 y 4.

Inclusiones estructurales:

• 1. Compresi髇 de un cuerpo vertebral mayor del 50 por 100 sin afectaci髇 neurol骻ica residual.
• 2. Afectaci髇 de un segmento de movimiento a varios niveles, como una luxaci髇 o una fractura a varios niveles.

Porcentaje de discapacidad: 20 por 100. Si el paciente es clasificado en el grado dorsolumbar IV debido a la presencia de signos dorsales y tambi閚 presenta signos de fasc韈ulos largos, el evaluador debe consultar los grados dorsolumbares VI, VII u VIII y combinar ambas valoraciones.

Grado EBD dorsolumbar V: radiculopat韆 y p閞dida de la integridad del segmento de movimiento.

Descripci髇 y comprobaci髇: el paciente presenta una deficiencia de las extremidades inferiores, tal como se define en el grado EBD III e indicada por los factores diferenciadores 2, 3, y 4, y una p閞dida de la integridad estructural (factor diferenciador 5) tal como se define el el grado EBD IV.

Inclusiones estructurales: existe una afectaci髇 estructural que causa un d閒icit neurol骻ico motor pero no un s韓drome de la cola de caballo.

Porcentaje de discapacidad: 25 por 100.

Una estimaci髇 de deficiencia del grado EBD dorsolumbar V que incluye deficiencias de los sistemas musculoesquel閠ico y nervioso no debe combinarse con una estimaci髇 de los grados dorsolumbares VI a VIII, ya que se magnificar韆 la deficiencia estimada.

Si el evaluador considera adecuado complementar una deficiencia dorsolumbar de grado V con una deficiencia dorsolumbar de los grados VI, VII u VIII relacionada con signos de fasc韈ulos largos, el examinador debe combinar la estimaci髇 del 20 por 100 del grado IV (p閞dida de la integridad de un segmento de movimiento) o la estimaci髇 del 15 por 100 del grado III (radiculopat韆) con el porcentaje adecuado que represente los signos de fasc韈ulos largos de los grados VI, VII u VIII.

Grado EBD dorsolumbar VI: s韓drome de la cola de caballo sin signos intestinales o vesicales.

Descripci髇 y comprobaci髇: el paciente presenta un s韓drome de la cola de caballo con afectaci髇 grave y demostrada objetivamente, con p閞dida parcial de la utilizaci髇 de una o las dos extremidades inferiores que requiere el uso de un dispositivo externo para la deambulaci髇. No existe deficiencia intestinal o vesical.

Si no se requiere la utilizaci髇 de un dispositivo externo para la deambulaci髇 se debe asignar al paciente al grado V.

Inclusiones estructurales: no existe ninguna definitoria de este grado.

Porcentaje de discapacidad: 40 por 100.

Las estimaciones de deficiencia del grado dorsolumbar VI deben combinarse con la estimaci髇 correspondiente de los grados dorsolumbares II, III o IV.

Grado EBD dorsolumbar VII: s韓drome de la cola de caballo con deficiencia grave de la funci髇 intestinal o vesical.

Descripci髇 y comprobaci髇: existe una deficiencia grave de la extremidad inferior como se define en el grado VI y una afectaci髇 intestinal y vesical permanente que requiere un dispositivo adaptativo externo.

Inclusiones estructurales: no existe ninguna definitoria de este grado.

Porcentaje de discapacidad: 60 por 100.

Las estimaciones de deficiencia del grado dorsolumbar VII deben combinarse con la estimaci髇 correspondiente de los grados dorsolumbares II, III o IV.

Grado EBD dorsolumbar VIII: paraplejia.

Descripci髇 y comprobaci髇: el paciente presenta una p閞dida total o casi total de la funci髇 de las extremidades inferiores con o sin p閞dida de la funci髇 intestinal o vesical.

Inclusiones estructurales: no existe ninguna definitoria de este grado.

Porcentaje de discapacidad: 75 por 100.

Las estimaciones de deficiencia del grado dorsolumbar VIII deben combinarse con la estimaci髇 correspondiente de los grados dorsolumbares II, III o IV.

Regi髇 cervicodorsal. Grado EBD cervicodorsal I: molestias o s韓tomas.

Descripci髇 y comprobaci髇: el paciente no presenta signos cl韓icos importantes, ni defensa muscular, ni deficiencia neurol骻ica demostrable, ni p閞dida importante de la integridad estructural, ni signos de deficiencia relacionada con alguna lesi髇 o enfermedad.

Inclusiones estructurales: ninguna.

Porcentaje de discapacidad: 0 por 100.

Grado EBD cervicodorsal II: deficiencia menor.

Descripci髇 y comprobaci髇: La historia cl韓ica y los hallazgos de la exploraci髇 son compatibles con una lesi髇 o enfermedad espec韋ica y pueden incluir defensa muscular importante intermitente o continuada, p閞dida no uniforme de la amplitud de movimiento (factor diferenciador no 1) o molestias radiculares no verificables.

No existen signos objetivos de radiculopat韆 ni p閞dida de la integridad estructural.

Inclusiones estructurales:

• 1. Compresi髇 de un cuerpo vertebral menor del 25 por 100.
• 2. Fractura del elemento posterior sin luxaci髇 y no debida a espondilolisis evolutiva, consolidada sin p閞dida de la integridad estructural o radiculopat韆.

Porcentaje de discapacidad: 5 por 100.

Si el paciente es clasificado en el grado cervicodorsal II y tambi閚 presenta signos de fasc韈ulos largos, el evaluador debe consultar los grados cervicodorsales VI, VII u VIII y combinar ambas valoraciones.

Grado EBD cervicodorsal III: radiculopat韆.

Descripci髇 y comprobaci髇: el paciente presenta signos importantes de radiculopat韆 como:. p閞dida de reflejos importante o atrofia unilateral mayor de 2 cm por encima o debajo del codo que puede comprobarse mediante un estudio electrodiagn髎tico. (factores diferenciadores 2, 3 y 4).

Inclusiones estructurales:

• 1. Compresi髇 de un cuerpo vertebral entre el 25 y el 50 por 100.
• 2. Fractura del elemento posterior, pero no fractura de ap骹isis trasversas o espinosas, con desplazamiento leve que interrumpe el conducto vertebral y consolidada sin p閞dida de la integridad estructural. Puede existir o no radiculopat韆.

Porcentaje de discapacidad: 15 por 100.

Si el paciente es clasificado en el grado cervicodorsal III debido a la presencia de una inclusi髇 estructural y presenta signos de fasc韈ulos largos, el evaluador debe consultar los grados cervicodorsales VI, VII u VIII y combinar ambas valoraciones.

Grado EBD cervicodorsal IV: p閞dida de integridad del segmento de movimiento o afectaci髇 neurol骻ica a varios niveles.

Descripci髇 y comprobaci髇: el paciente presenta una p閞dida de integridad del segmento de movimiento o una radiculopat韆 que debe ser bilateral o afectar a varios niveles. Debe existir una historia documentada de defensa muscular y dolor.

Los factores diferenciadores de este grado son los n鷐eros 2, 3, 4 y 5.

Inclusiones estructurales:

• 1. Compresi髇 de un cuerpo vertebral mayor del 50 por 100 sin afectaci髇 neurol骻ica residual.
• 2. Afectaci髇 estructural de un segmento de movimiento a varios niveles, como una luxaci髇 o una fractura a varios niveles, sin afectaci髇 neurol骻ica motora residual.

Porcentaje de discapacidad: 25 por 100.

Si el paciente es clasificado en el grado cervicodorsal IV y tambi閚 presenta signos de fasc韈ulos largos, el evaluador debe consultar los grados cervicodorsales VI, VII u VIII y combinar ambas valoraciones.

Grado EBD cervicodorsal V: afectaci髇 neurol骻ica grave de la extremidad superior.

Descripci髇 y comprobaci髇: el paciente presenta una deficiencia de la extremidad superior importante que requiere la utilizaci髇 de un dispositivo externo funcional o adaptativo de la extremidad superior. Puede existir una p閞dida neurol骻ica total a un solo nivel o una p閞dida neurol骻ica grave a varios niveles.

Inclusiones estructurales: existe una afectaci髇 estructural que causa un d閒icit motor grave de la extremidad superior pero sin afectaci髇 grave de la extremidad inferior.

Porcentaje de discapacidad: 35 por 100.

Si el paciente es clasificado en el grado cervicodorsal V y tambi閚 presenta signos de fasc韈ulos largos, el evaluador debe consultar los grados cervicodorsales VI, VII u VIII y combinar ambas valoraciones.

Grado EBD cervicodorsal VI: s韓drome de la cola de caballo sin signos intestinales o vesicales.

Descripci髇 y comprobaci髇: el paciente presenta un s韓drome de la cola de caballo con afectaci髇 grave y demostrada objetivamente con p閞dida parcial de la utilizaci髇 de una o las dos extremidades inferiores que requiere el uso de un dispositivo externo para la deambulaci髇. No existe deficiencia intestinal o vesical.

Si no se requiere la utilizaci髇 de un dispositivo externo para la deambulaci髇 se debe asignar al paciente al grado cervicodorsal V.

Inclusiones estructurales: no existe ninguna definitoria de este grado.

Porcentaje de discapacidad: 40 por 100.

Las estimaciones de deficiencia del grado cervicodorsal VI deben combinarse con la estimaci髇 correspondiente de los grados cervicodorsales II, III, IV o V.

Grado EBD cervicodorsal VII: s韓drome de la cola de caballo con afectaci髇 intestinal o vesical.

Descripci髇 y comprobaci髇: existe una deficiencia grave de la extremidad inferior como se define en el grado VI y una afectaci髇 intestinal y vesical permanente que requiere un dispositivo adaptativo externo.

Inclusiones estructurales: no existe ninguna definitoria de este grado.

Porcentaje de discapacidad: 60 por 100.

Las estimaciones de deficiencia del grado cervicodorsal VII deben combinarse con la estimaci髇 correspondiente de los grados cervicodorsales II, III, IV o V.

Grado EBD cervicodorsal VIII: paraplejia, p閞dida total de la funci髇 de la extremidad inferior.

Descripci髇 y comprobaci髇: el paciente presenta una p閞dida total o casi total de la funci髇 de la extremidad inferior con o sin p閞dida de la funci髇 intestinal o vesical.

Inclusiones estructurales: no existe ninguna definitoria de este grado.

Porcentaje de discapacidad: 75 por 100.

Las estimaciones de deficiencia del grado cervicodorsal VIII deben combinarse con la estimaci髇 correspondiente de los grados cervicodorsales II, III, IV o V.

Tabla 48: Grados EBD de deficiencia de la columna vertebral

Modelo de la amplitud de movimiento.

Este m閠odo representa el segundo de los recomendados para la evaluaci髇 de la deficiencia de la columna y deber� utilizarse s髄o en caso de que no se pueda aplicar el 玬odelo de la lesi髇�.

Para la evaluaci髇 de la columna mediante el modelo de la amplitud de movimiento se combinan los porcentajes de discapacidad resultantes de la valoraci髇 de 3 componentes:

• 1. deficiencia por trastornos espec韋icos de la columna (tabla 49).
• 2. deficiencia por limitaci髇 de movimiento (tablas 50 a 53).
• 3. deficiencia neurol骻ica (tabla 54).

ESTIMACION DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD

1. Seleccione la regi髇 cervical, dorsal o lumbar afectada principalmente y utilizando la tabla 49 determine el porcentaje de discapacidad correspondiente al trastorno espec韋ico de columna. S髄o debe tenerse en cuenta el diagn髎tico m醩 importante.

2. Eval鷈 la amplitud de movimiento en los planos sagital, frontal y transversal, seg鷑 se especifica mas adelante y determine el porcentaje de discapacidad mediante las tablas correspondiente.

3. Combine los porcentajes de discapacidad correspondientes al trastorno espec韋ico y a la limitaci髇 de movimiento.

4. Repita los pasos 1 a 3 para las otras dos regiones si existe en ellas afectaci髇.

5. Combine los porcentajes de discapacidad obtenidos en cada regi髇, si existen.

6. Determine la discapacidad debida a d閒icit neurol骻ico seg鷑 la secci髇 6 de la extremidad superior y la tabla 54 sobre deficiencias de las ra韈es nerviosas lumbares.

7. Combine el porcentaje de discapacidad obtenido en el punto 5, con el correspondiente al d閒icit neurol骻ico.

Deficiencias por trastornos espec韋icos de la columna.

Se evaluar醤 seg鷑 la siguiente tabla:

Tabla 49.

Deficiencias por limitaci髇 de movimiento y anquilosis.

La columna vertebral est� caracterizada por una pluralidad de segmentos de movimiento en cada regi髇, con v閞tebras que se desplazan de forma conjunta e independiente; esto hace que la ausencia total de movimiento sea poco frecuente; aso pues se considerar� que existe anquilosis cuando el sujeto no pueda alcanzar la posici髇 neutral de 0� y se tomar� como posici髇 de anquilosis, la posici髇 o 醤gulo de restricci髇 m醩 cercano a la posici髇 neutral.

Si el movimiento de la articulaci髇 o regi髇 examinada cruza en alg鷑 plano la posici髇 neutral de 0�, el evaluador debe utilizar la secci髇 de limitaci髇 de movimiento de la tabla correspondiente.

Una deficiencia basada en la p閞dida de movilidad s髄o ser� v醠ida si existen datos m閐icos de lesi髇 o enfermedad documentada con una secuela fisiol骻ica.

Si una regi髇 presenta deficiencias de la amplitud de movimiento en m醩 de un plano y adem醩 deficiencia por anquilosis se suman aquellas y el total se combina con esta 鷏tima.

Regi髇 cervical

Flexi髇 y extensi髇. La amplitud media de flexi髇 - extensi髇 es de 110� (50� flexi髇, 60� extensi髇)

1. Obtenga los 醤gulos de flexi髇 y extensi髇 cervical y consulte la secci髇 limitaci髇 de movimiento de la tabla 50 para determinar el porcentaje de discapacidad.

2. Sume los porcentajes de discapacidad correspondientes a limitaci髇 de flexi髇 y extensi髇.

3. Si existe anquilosis, determine si es en flexi髇 o extensi髇 , obtenga el 醤gulo de anquilosis y consulte el porcentaje de deficiencia en la secci髇 anquilosis de la tabla 50.

Flexi髇 lateral. La amplitud media de flexi髇 lateral es de 90� (45o flexi髇 lateral derecha, 45o flexi髇 lateral izquierda)

1. Obtenga los 醤gulos de flexi髇 lateral cervical y consulte la secci髇 limitaci髇 de movimiento o anquilosis de la tabla 50 para determinar el porcentaje de discapacidad.

2. Sume los porcentajes de discapacidad correspondientes a limitaci髇 de la flexi髇 lateral derecha e izquierda.

3. Si existe anquilosis, determine si es en flexi髇 lateral derecha o izquierda, obtenga el 醤gulo de anquilosis y consulte el porcentaje de deficiencia en la secci髇 anquilosis de la tabla 50.

Rotaci髇. La amplitud media de rotaci髇 cervical es de 160� (80� R. dcha, 80� R. izda).

1. Obtenga los 醤gulos de rotaci髇 cervical derecha e izquierda y consulte la secci髇 limitaci髇 de movimiento o anquilosis de la tabla 50 para determinar el porcentaje de discapacidad.

2. Sume los porcentajes de discapacidad correspondientes a la limitaci髇 de la rotaci髇 derecha e izquierda.

3. Si existe anquilosis, determine si es en rotaci髇 derecha o izquierda , obtenga el 醤gulo de anquilosis y consulte el porcentaje de discapacidad en la secci髇 anquilosis de la tabla 50.

Tabla 50: Deficiencia de la regi髇 cervical debida a limitaci髇 de movimiento y anquilosis

Regi髇 dorsal

Flexi髇 y extensi髇. La amplitud media de flexi髇-extensi髇 es de 50 o (50� flexi髇, 0� extensi髇). La flexo-extensi髇 dorsal es un movimiento relativamente limitado. El grado de extensi髇 est� determinado principalmente por la postura del sujeto y por el grado de cifosis o curvatura fija de la regi髇 dorsal.

1. Obtenga los 醤gulos de cifosis m韓ima y flexi髇 dorsal y consulte la secci髇 limitaci髇 de movimiento de la tabla 51 para determinar el porcentaje de discapacidad.

2. Si existe anquilosis, determine su 醤gulo y consulte el porcentaje de deficiencia en la secci髇 anquilosis de la tabla 51.

Rotaci髇. La amplitud media de rotaci髇 dorsal es de 60 o (30� rotaci髇 derecha, 30� rotaci髇 izquierda).

1. Obtenga los 醤gulos de rotaci髇 dorsal derecha e izquierda y consulte la secci髇 limitaci髇 de movimiento o anquilosis de la tabla 51 para determinar el porcentaje de discapacidad.

2. Sume los porcentajes de discapacidad correspondientes a limitaci髇 de la rotaci髇 derecha e izquierda.

3. Si existe anquilosis, determine si es en rotaci髇 derecha o izquierda, obtenga su 醤gulo y consulte el porcentaje de deficiencia en la secci髇 anquilosis de la tabla 51.

4. La escoliosis dorsal se evaluar� como anquilosis en rotaci髇 derecha o izquierda.

Tabla 51: Deficiencia de la regi髇 dorsal debida a limitaci髇 de movimiento y anquilosis

Regi髇 lumbosacra

Flexi髇 y extensi髇. La flexi髇 lumbar es un movimiento compuesto de la columna lumbar y las caderas determinado a nivel del sacro, en el que la flexi髇 a nivel sacro o de las caderas supone al menos el 50 por 100 de la flexi髇 total, mientras que la flexi髇 de la columna representa el resto.

La amplitud media de flexi髇-extensi髇 es 120� (90� flexi髇, 30� extensi髇)

1. Obtenga los 醤gulos de flexi髇 y extensi髇 lumbar y consulte la secci髇 limitaci髇 de movimiento de la tabla 52 para determinar el porcentaje de discapacidad.

2. Sume los porcentajes de discapacidad correspondientes a limitaci髇 de la flexi髇 y extensi髇.

3. Si existe anquilosis, determine su 醤gulo y consulte el porcentaje de discapacidad en la secci髇 anquilosis de la tabla 52

Tabla 52: Deficiencia de la regi髇 lumbosacra debida a limitaci髇 de flexi髇 - extensi髇

Flexi髇 lateral. La amplitud media de flexi髇 lateral es de 50� (25o flexi髇 lateral derecha, 25o flexi髇 lateral izquierda)

1. Obtenga los 醤gulos de flexi髇 lateral lumbosacra consulte la secci髇 limitaci髇 de movimiento o anquilosis de la tabla 53 para determinar el porcentaje de discapacidad.

2. Sume los porcentajes de discapacidad correspondientes a la limitaci髇 de la flexi髇 lateral derecha e izquierda.

3. Si existe anquilosis, determine si es en flexi髇 lateral derecha o izquierda, obtenga su 醤gulo y consulte el porcentaje de deficiencia en la secci髇 anquilosis de la tabla 53.

4. La escoliosis lumbar se evaluar� como anquilosis en flexi髇 lateral derecha o izquierda.

Tabla 53: Deficiencia de la regi髇 lumbosacral debida a limitaci髇 de flexi髇 lateral y anquilosis

Componente basado en el d閒icit neurol骻ico

Tabla 54: Deficiencia radicular unilateral

Para graduar la deficiencia el evaluador debe seguir los procedimientos descritos en las tablas 21 y 22.

Si la deficiencia de una raoz es tanto sensorial como motora, se determinan los porcentajes de deficiencia de los dos tipos y se combinan para determinar la deficiencia de la extremidad inferior.

Si est醤 afectadas las dos extremidades inferiores se determina el porcentaje de discapacidad de cada una de ellas por separado y posteriormente se combinan los porcentajes.

CAPITULO 3
Sistema nervioso

En este cap韙ulo se aportan criterios para la valoraci髇 de la discapacidad debida a disfunci髇 del sistema nervioso.

Para la valoraci髇 de discapacidades derivadas de deficiencias mot髍icas y sensoriales se han seguido las pautas propuestas por la American Medical Association (Guides to the Evaluation of Permanent Impairment. 4� edici髇. Junio 1993).

El cap韙ulo se centra en los d閒icit o deficiencias que pueden identificarse durante la evaluaci髇 neurol骻ica y demostrarse por las t閏nicas cl韓icas est醤dar. Los criterios de discapacidad se definen en virtud de las restricciones o limitaciones que las deficiencias imponen a la capacidad del paciente para llevar a cabo actividades de la vida diaria y no en funci髇 de diagn髎ticos espec韋icos.

La deficiencia neurol骻ica est� 韓timamente relacionada con los procesos mentales y emocionales. La evaluaci髇 de la discapacidad originada por anomal韆s de estas funciones deber� realizarse de acuerdo con los criterios expuestos en el cap韙ulo relativo a los trastornos mentales.

En primer lugar se dan normas de car醕ter general para la valoraci髇 de discapacidades derivadas de patolog韆s neurol骻icas. En segundo lugar se aportan pautas y criterios para la asignaci髇 del porcentaje de discapacidad en alteraciones encef醠icas, de pares craneales, m閐ula espinal, sistema nervioso perif閞ico y sistema nervioso aut髇omo respectivamente.

Normas de car醕ter general para la valoraci髇 de la discapacidad originada por enfermedades neurol骻icas

• 1. Debe evaluarse la discapacidad cuando el cuadro cl韓ico pueda considerarse estable.

  S髄o podr醤 ser objeto de valoraci髇 las alteraciones cr髇icas que no respondan al tratamiento de la afecci髇 neurol骻ica ni al de la enfermedad causante de la misma. No ser醤 valorables aquellas situaciones en las que no se hayan ensayado todas las medidas terap閡ticas oportunas.

• 2. Si el paciente presenta deficiencias que afectan a varias partes del sistema nervioso, como el cerebro, la m閐ula espinal y los nervios perif閞icos, deben realizarse evaluaciones independientes de cada una de ellas y combinar los porcentajes de discapacidad resultantes, mediante la Tabla de valores combinados.
• 3. Algunas enfermedades evolucionan de modo epis骴ico, en crisis transitorias. En estas situaciones, ser� necesario tener en cuenta el n鷐ero de episodios y la duraci髇 de los mismos para la asignaci髇 del grado de discapacidad.

Enc閒alo Las deficiencias que derivan con mayor frecuencia de anomal韆s encef醠icas son:

• 1) Alteraciones del estado mental y de la funci髇 integradora.
• 2) Alteraciones emocionales o conductuales.
• 3) Afasia o alteraciones de la comunicaci髇.

  4 Alteraciones del nivel de consciencia y vigilia.

• 5) Trastornos del sue駉 y del despertar (o de la alerta y el sue駉).
• 6) Trastornos neurol骻icos epis骴icos (epilepsias).
• 7) Anomal韆s motoras o sensoriales (principales) y trastornos del movimiento (apraxias, etc.).

Un mismo paciente puede presentar varios de los tipos de disfunci髇 cerebral se馻lados. Para evaluar la discapacidad debe utilizarse s髄o la m醩 grave de las cuatro primeras.

Las discapacidades originadas por las tres 鷏timas clases de deficiencias pueden combinarse entre s� y con la m醩 grave de las cuatro primeras, mediante la tabla de valores combinados.

A continuaci髇 se exponen los criterios que deben utilizarse en la evaluaci髇 de cada una de estas deficiencias.

Alteraciones del estado mental y de la funci髇 integradora. Alteraciones emocionales o conductuales La valoraci髇 de la discapacidad derivada de estas anomal韆s se realizar� de acuerdo con los criterios definidos en el cap韙ulo relativo a trastornos mentales.

Afasia y alteraciones de la comunicaci髇 Para la valoraci髇 de la discapacidad originada por este tipo de deficiencia se utilizar醤 los criterios definidos en el cap韙ulo de lenguaje.

Alteraciones del nivel de consciencia Criterios generales.

Ser醤 objeto de valoraci髇 las alteraciones del nivel de consciencia: obnubilaci髇, somnolencia, estupor y coma. No se considerar醤 las alteraciones del contenido de la consciencia tales como delirio, demencia y psicosis. Estas 鷏timas ser醤 valoradas conforme a lo establecido en el cap韙ulo de trastornos mentales.

Se considerar� la alteraci髇 de la consciencia como cr髇ica cuando su evoluci髇 sea superior a 3 meses.

Cuando las alteraciones aqu� contempladas sean continuas, es decir, no cursen por brotes, la alteraci髇 de la consciencia, incluso en sus formas m醩 leves como la obnubilaci髇, incapacitan al paciente para las actividades de la vida diaria. Por este motivo estas alteraciones ser醤 valoradas con un porcentaje de discapacidad igual a 75%.

La alteraci髇 neurol骻ica puede ser debida a un trastorno neuronal funcional, por tanto, reversible, por lo que deber� reevaluarse peri骴icamente cada 3 a駉s.

La evaluaci髇 de la discapacidad originada por estos trastornos se realizar� aplicando los criterios definidos en la Tabla 1.

Trastornos de la alerta y el sue駉 Criterios generales.

Entre las alteraciones de la alerta y el sue駉 s髄o ser醤 objeto de valoraci髇 las hipersomnias. Otras alteraciones del sue駉 como las hiposomnias y parasomnias deber醤 valorarse junto con el trastorno de origen.

El trastorno del sue駉 deber� haber sido comprobado mediante pruebas objetivas (polisomnograma)

La valoraci髇 requerir� que el trastorno sea cr髇ico y no responda al tratamiento. Se considerar� que se encuentra en esta condici髇 cuando hayan transcurrido 6 meses desde la instauraci髇 de la terap閡tica adecuada.

Todas las alteraciones neurol骻icas aqu� contempladas pueden ser debidas a un trastorno neuronal funcional y, por tanto, reversible, por lo que deber醤 reevaluarse peri骴icamente cada 3 a駉s.

La evaluaci髇 de la discapacidad originada por estos trastornos se realizar� aplicando los criterios definidos en la Tabla 1.

Trastornos neurol骻icos epis骴icos: Epilepsia Criterios generales.

El diagn髎tico y tipificaci髇 de la epilepsia se efect鷄 en virtud de datos cl韓icos sobre el comienzo, frecuencia, duraci髇 y manifestaciones cl韓icas. Es una enfermedad primaria o secundaria que habitualmente se controla con tratamiento adecuado, no limitando las actividades del sujeto. En algunas ocasiones y de modo transitorio pueden aparecer crisis comiciales por indisciplina terap閡tica, interacciones farmacol骻icas o por la aparici髇 de enfermedades intercurrentes. En casos poco frecuentes, los pacientes pueden permanecer con crisis repetidas, a pesar del tratamiento correcto (epilepsia refractaria). S髄o ser醤 objeto de valoraci髇 este 鷏timo grupo de pacientes. De un modo general puede se馻larse que las epilepsias que cursan con crisis generalizadas (principalmente ausencias y convulsiones t髇ico - cl髇icas) siempre del mismo tipo, tendr醤 una buena respuesta terap閡tica.

Para considerar que un paciente se encuentra adecuadamente tratado se precisa la demostraci髇 de una correcta dosificaci髇 de f醨macos antiepil閜ticos, mediante determinaci髇 de niveles plasm醫icos de f醨macos que deber醤 encontrarse en rangos terap閡ticos.

Ser� necesario que el paciente haya permanecido con crisis, a pesar del tratamiento correcto, durante m醩 de un a駉 antes de proceder a la valoraci髇.

La discapacidad que produzca la epilepsia depender� fundamentalmente del n鷐ero y tipo de crisis. Las crisis generalizadas tipo ausencias y las parciales simples son menos discapacitantes que las restantes crisis generalizadas (miocl髇icas, t髇icas, t髇ico-cl髇icas y at髇icas) y que las crisis parciales complejas. Por este motivo, las ausencias y crisis parciales simples s髄o ser醤 incluidas en clase I o clase II.

Dado que muchas epilepsias aparecidas en la infancia tienen tendencia a estabilizarse con la edad, en estos casos se realizar醤 revisiones cada 5 a駉s.

La evaluaci髇 de la discapacidad originada por epilepsias se llevar� a cabo aplicando los criterios definidos en la Tabla 1.

Tabla 1: Criterios para la asignaci髇 del grado de discapacidad originado por las alteraciones cr髇icas epis骴icas del nivel de conciencia y la vigilia, de la alerta y el sue駉, y de la epilepsia Clase 1: 0%

Paciente con alteraci髇 epis骴ica de la consciencia, vigilia, alerta, sue駉 o epilepsia, correctamente tratado

y

El grado de discapacidad es nulo.

Clase 2: 1 - 24%

Paciente con alteraci髇 epis骴ica de la consciencia, la vigilia, la alerta o el sue駉 o epilepsia, correctamente tratado

y

Presenta menos de un episodio mensual (1)

y

El grado de discapacidad es leve.

Clase 3: 25 - 49%

Paciente con alteraci髇 epis骴ica de la consciencia, la vigilia, la alerta y el sue駉 o epilepsia (excepto ausencias y crisis parciales simples), correctamente tratado

y

Presenta de 1 a 3 episodios mensuales que, en situaciones diferentes de la epilepsia, deber醤 tener la siguiente caracter韘tica:

Los episodios, incluida la reacci髇 postconfusional, se presentan de modo continuado o intermitente con una duraci髇 superior a 4 horas diurnas por d韆 y El grado de discapacidad es moderado.

Clase 4: 50 - 70%

Paciente con alteraci髇 epis骴ica de la conciencia, la vigilia, la alerta, el sue駉 o epilepsia (excepto ausencias y crisis parciales) correctamente tratado

y

Presenta 4 � m醩 episodios mensuales que en situaciones diferentes a la epilepsia, deber� tener la siguiente caracter韘tica:

Los episodios, incluida la reacci髇 postconfusional, se presentan de modo continuado o intermitente, con una duraci髇 superior a 4 horas diurnas/d韆

y

El grado de discapacidad es grave.

Clase 5: 75%

Paciente con alteraci髇 epis骴ica de la conciencia, la vigilia, la alerta, el sue駉 o epilepsia correctamente tratado, el grado de discapacidad es Muy grave y depende de otra persona para realizar las actividades de autocuidado.

Alteraciones motoras y sensoriales Las alteraciones motoras sin paresia o debilidad pueden afectar a las actividades de la vida diaria y causar una discapacidad permanente. Entre ellas, sin que esta enumeraci髇 sea exhaustiva, figuran las siguientes: 1) movimientos involuntarios como temblores, corea, atetosis y hemibalismo; 2) alteraciones del tono y la postura; 3) diversas formas de limitaci髇 de los movimientos voluntarios, como parkinsonismo con o sin bradicinesia; 4) deficiencia de movimientos asociados y sin閞gicos, como trastornos del sistema extrapiramidal, cerebelo y ganglios basales; 5) alteraciones de la marcha compleja y de la destreza manual (ataxia).

La evaluaci髇 de las deficiencias sensoriales y motoras debidas a trastornos del sistema nervioso central debe documentarse en funci髇 de c髆o afectan a la capacidad del paciente para realizar las actividades de la vida diaria. Dichas alteraciones se valorar醤 siguiendo los criterios descritos en las Tablas 3, 4 y 5.

En el supuesto de que la deficiencia del sistema nervioso hubiera producido alteraciones en otros aparatos o sistemas, deber� combinarse la discapacidad producida por las alteraciones mot髍icas y sensoriales con la consecuente al d閒icit de los otros sistemas afectados.

Pares craneales Primer par craneal o nervio olfatorio:

La falta de sentido del olfato se valorar� con 0%.

Segundo par o nervio 髉tico:

La valoraci髇 de la discapacidad producida por afecciones del nervio 髉tico se realizar� seg鷑 los criterios especificados en el cap韙ulo de Sistema Visual.

III, IV y VI Pares craneales (motor ocular com鷑, pat閠ico y motor ocular externo).

Son nervios que inervan los m鷖culos que mueven los ojos y controlan el tama駉 de la pupila, por lo que la alteraci髇 que derive de su afecci髇, deber� valorarse siguiendo los criterios descritos en el cap韙ulo correspondiente a Sistema Visual.

V Par craneal � trig閙ino:

Es un nervio mixto que posee fibras sensoriales para la cara, la c髍nea, parte anterior del cuero cabelludo, cavidades nasales, cavidad oral y duramadre supratentorial. Y fibras motoras para los m鷖culos de la masticaci髇.

La neuralgia del trig閙ino puede ser grave e incontrolable. Si cumple los criterios para ser considerada como permanente, habi閚dose agotado toda posible medida terap閡tica, la valoraci髇 se har� seg鷑 los criterios siguientes:

Dolor neur醠gico facial leve o moderado no controlado: 1 a 24%

Dolor neur醠gico intenso uni � bilateral, no controlado: 25 a 35%

El d閒icit motor puede afectar a la masticaci髇, degluci髇 y fonaci髇. La valoraci髇 se efectuar� siguiendo los criterios descritos en los cap韙ulos correspondientes.

VII Par o facial:

Es un nervio mixto cuya parte motora inerva los m鷖culos faciales de la expresi髇 y los m鷖culos accesorios de la masticaci髇 y degluci髇.

La p閞dida sensorial relacionada con el nervio facial no interfiere con las actividades de la vida diaria del paciente, por lo que se asignar� un porcentaje de discapacidad de 0%. La p閞dida del gusto no se considera una deficiencia discapacitante.

La valoraci髇 de la discapacidad debida a deficiencia facial mot髍ica, se realizar� siguiendo los criterios de la tabla 2.

Tabla 2: Criterios para la valoraci髇 de la discapacidad por deficiencia del VII par craneal (facial) y regi髇 adyacente

VIII Par o auditivo:

Su componente coclear tiene relaci髇 con la audici髇 y su componente vestibular con el v閞tigo, sentido de la posici髇 y la orientaci髇 espacial.

Los trastornos auditivos y v閞tigo, ser醤 valorados siguiendo los criterios descritos en el cap韙ulo correspondiente.

IX y X Par (Glosofarongeo y vago):

Son nervios mixtos que env韆n fibras al tercio posterior de la lengua, faringe, laringe y traquea, por lo que sus alteraciones pueden dificultar la respiraci髇, degluci髇, habla y funciones viscerales. La discapacidad originada por estas deficiencias se valorar� seg鷑 los criterios descritos en los cap韙ulos correspondientes.

La neuralgia glosofarongea persistente a pesar del tratamiento, se valorar� con los mismos porcentajes que se adjudican a la neuralgia del trig閙ino.

XI Par o espinal:

Participa junto al vago, en la inervaci髇 de m鷖culos larongeos, pudiendo verse afectada la degluci髇 y el habla cuya valoraci髇 se trata en otros cap韙ulos.

Tambi閚 inerva m鷖culos cervicales, esternocleidomastoideo y trapecio, pudiendo afectar al giro de la cabeza y movimiento de los hombros. En este caso se valorar� la discapacidad secundaria a estas deficiencias siguiendo los criterios expuestos en el cap韙ulo correspondiente a Sistema Musculoesquel閠ico.

XII Par o hipogloso:

Es un nervio motor que inerva la musculatura de la lengua, por lo que su d閒icit bilateral podr韆 causar alteraciones en la degluci髇, respiraci髇 y fonaci髇, debi閚dose valorar la discapacidad en los cap韙ulos correspondientes.

M閐ula espinal La m閐ula espinal conduce impulsos nerviosos relacionados con las funciones motora, sensorial y visceral.

Entre las deficiencias debidas a lesiones medulares figuran las relacionadas con la bipedestaci髇 y la marcha, con la utilizaci髇 de las extremidades superiores, las alteraciones de la respiraci髇, de la funci髇 de la vejiga urinaria y funci髇 anorrectal.

Cuando el paciente presente alteraciones en m醩 de una funci髇 mot髍ica, como, por ejemplo, la bipedestaci髇 y la marcha y la utilizaci髇 de miembros superiores, deber醤 combinarse los porcentajes de discapacidad correspondientes a cada una de ellas. Asimismo, si existe afectaci髇 de otros aparatos o sistemas, tambi閚 ser醤 combinadas sus valoraciones.

Las alteraciones sensoriales, como la p閞dida del tacto, dolor, percepci髇 de la temperatura y sentido vibratorio, posici髇 articular, parestesias, disestesias y la sensibilidad de los miembros fantasma, pueden indicar una disfunci髇 medular. La discapacidad se determina en funci髇 de su interferencia con las Actividades de la Vida Diaria.

Bipedestaci髇 y marcha La capacidad para mantener la bipedestaci髇 y caminar de forma segura es el criterio que se aplica para la evaluaci髇 de diversos s韓dromes neurol骻icos que afectan al prosenc閒alo, el tronco del enc閒alo, la m閐ula espinal y el sistema nervioso perif閞ico. La asignaci髇 del porcentaje de discapacidad debido a la alteraci髇 de estas funciones, se detallan en la tabla 3.

Tabla 3: Criterios de valoraci髇 de discapacidad por alteraci髇 de la bipedestaci髇 y la marcha

Utilizaci髇 de las extremidades superiores Las tareas b醩icas de la vida diaria dependen de la destreza en el uso de las extremidades superiores. Cuando se afecte una sola extremidad, deber醤 aplicarse los criterios que se describen en la tabla 4. Cuando el trastorno afecta a las dos extremidades superiores por igual, la discapacidad resultante es mayor que la simple combinaci髇 de ambas. Los criterios de valoraci髇 en estos casos son los descritos en la tabla 5.

Cuando est閚 afectadas ambas E.E.S.S., pero exista clara diferencia en la capacidad conservada entre ellas, se valorar醤 por separado (Tabla 4), combin醤dose entre s� estos valores.

Tabla 4: Criterios para la evaluaci髇 de la discapacidad por alteraci髇 de una extremidad superior

Tabla 5: Criterios para valorar la discapacidad por alteraci髇 de las dos extremidades superiores

Respiraci髇 Cuando la deficiencia neurol骻ica afecte a la funci髇 respiratoria, se aplicar醤 los criterios descritos en el cap韙ulo correspondiente del 獳parato Respiratorio�.

Disfunci髇 vesical y anorrectal Se aplicar醤 los criterios descritos en cap韙ulo 獹enitourinario� y � Digestivo�, respectivamente.

SISTEMA MUSCULAR Y SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO Las deficiencias debidas a trastornos del sistema nervioso perif閞ico afectan a tres grupos principales de fibras: sensoriales (aferentes), motoras (eferentes) y fibras de los nervios perif閞icos del sistema aut髇omo. Las caracter韘ticas y las funciones de estos grupos se describen en el cap韙ulo correspondiente al Sistema Musculoesquel閠ico. En dicho cap韙ulo se abordan las deficiencias de las extremidades, la columna y la pelvis secundarias a la afectaci髇 de nervios perif閞icos.

Otra parte del contenido de este cap韙ulo: evaluaci髇 del dolor, la sensibilidad y la fuerza muscular, tambi閚 se incluye en el cap韙ulo 玀usculoesquel閠ico�, por lo que la valoraci髇 de la discapacidad consecuente a estos trastornos se realizar� seg鷑 los criterios expuestos en dicho cap韙ulo.

SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO SNA influye en el funcionamiento de todos los aparatos y sistemas, por lo que las discapacidades que deriven de afecciones disauton髆icas, deber醤 valorarse seg鷑 los criterios que se describen en cada uno de ellos.

CAPITULO 4
Aparato respiratorio

En este cap韙ulo se proporcionan criterios para la valoraci髇 de la discapacidad producida por deficiencias del aparato respiratorio, consideradas desde el punto de vista de la alteraci髇 de la funci髇 respiratoria, en la mayor parte de los casos cuantificable mediante pruebas objetivas.

En primer lugar se establecen las normas de car醕ter general sobre c髆o y en qu� supuestos debe realizarse la valoraci髇. En segundo lugar se determinan los criterios para la asignaci髇 del porcentaje de discapacidad.

Finalmente se adjuntan tablas con valores normales de funci髇 respiratoria.

NORMAS DE CARACTER GENERAL PARA LA VALORACION DE LAS DEFICIENCIAS ORIGINADAS POR ENFERMEDADES DEL APARATO RESPIRATORIO

1. S髄o ser醤 objeto de valoraci髇 aquellos pacientes que padezcan enfermedades cr髇icas consideradas no recuperables en cuanto a la funci髇, con un curso cl韓ico no inferior a 6 meses desde el diagn髎tico e inicio del tratamiento.

2. La valoraci髇 de la deficiencia se fundamentar� en el resultado de pruebas funcionales objetivas (Espirometr韆 Forzada, Capacidad de Difusi髇 del Mon髕ido de Carbono y medida de la Capacidad de Ejercicio), complementadas con criterios cl韓icos.

No deben ser consideradas las alteraciones funcionales transitorias y reversibles de forma espont醤ea o con tratamiento.

3. En los estados cl韓icos que, como consecuencia de fases de agudizaci髇 puedan sufrir un aumento de la disfunci髇 respiratoria, no se realizar� una nueva evaluaci髇 hasta que la situaci髇 se haya estabilizado.

Cuando la enfermedad respiratoria curse en brotes, la evaluaci髇 de la discapacidad que pueda producir se realizar� en los per韔dos intercr韙icos. Para la evaluaci髇 de estas situaciones se ha introducido un criterio de temporalidad seg鷑 la frecuencia y duraci髇 de los episodios, debiendo estar 閟tos documentados m閐icamente.

4. Las normas y criterios para la valoraci髇 de personas que padecen enfermedades que, por sus caracter韘ticas, requieren ser consideradas de forma diferente al resto de la patolog韆 del aparato respiratorio se contemplan en el apartado denominado 玞riterios para la valoraci髇 de situaciones espec韋icas�

5. Si la afecci髇 respiratoria forma parte de una entidad patol骻ica con manifestaciones en otros 髍ganos y sistemas, se combinar醤 los porcentajes de discapacidad correspondientes a todas las partes afectadas.

CRITERIOS PARA LA ASIGNACION DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A DEFICIENCIAS DEL APARATO RESPIRATORIO Clase 1: 0%

El paciente presenta patolog韆 respiratoria y se cumplen estas condiciones:

FVC igual o superior a 65%

y

FEV1 igual o superior a 65%

y

FEV1/FVC igual o superior al 63%

y

DLCO igual o superior al 65%

y

VO2 m醲ima superior a 23 ml/Kg/min

Clase 2: 1 a 24%

El paciente presenta patolog韆 respiratoria y cumple al menos dos de las siguientes condiciones:

FVC entre 60 y 64%

o

FEV1 entre 60 y 64%

o

FEV1/FVC entre 60 y 62%

o

DLCO entre 60 y 64%

o

VO2 m醲ima entre 21 - 22 ml/Kg/min

o

METS > 7

Y

Las manifestaciones cl韓icas son compatibles con los par醡etros anteriores.

Clase 3: 25 a 49%

El paciente presenta patolog韆 respiratoria y cumple al menos dos de las siguientes condiciones:

FVC entre 59 y 51%

o

FEV1 entre 59 y 41%

o

FEV1/FVC entre 59 y 41%

o

DLCO entre 59 y 41%

o

VO2 m醲ima entre 20 y 15 ml/Kg/min.

o

METS igual o > 3 y menor o igual a 7

y

Las manifestaciones cl韓icas son compatibles con los par醡etros anteriores

Clase 4: 50 a 70%

El paciente presenta patolog韆 respiratoria y cumple al menos dos de las siguientes condiciones:

FVC inferior o igual a 50%

o

FEV1 inferior o igual a 40%

o

FEV1/FVC inferior o igual a 40%

o

DLCO inferior o igual a 40%

o

VO2 m醲ima inferior a 15 ml/Kg/min

o

PaO2 basal (sin oxigenoterapia) inferior a 60 mm Hg en presencia de: Hipertensi髇 pulmonar, Cor Pulmonale, incremento de la hipoxemia despu閟 del ejercicio o poliglobulia.

o

PaO2 basal (sin oxigenoterapia) inferior a 50 mm Hg confirmada en al menos tres determinaciones. En ni駉s ser� suficiente una sola determinaci髇.

o

METS < 3

y

Las manifestaciones cl韓icas son compatibles con los criterios anteriores

Clase 5: 75%

El paciente presenta patolog韆 respiratoria, se cumplen los par醡etros objetivos de la clase 4 y depende de otra persona para realizar las actividades de autocuidado. En ocasiones los informes espirom閠ricos, no facilitan valores cuantitativos, sino que expresan el grado de afectaci髇 respiratoria.

La equivalencia entre valoraciones cuantitativas y cualitativas de la espirometr韆 en grados de afectaci髇 (Snide GL, Kory RC, Lyons HA. Grading of pulmonary function impairment by means of pulmonary function tests. Dis Chest 1967; 52:270 - 271) es la siguiente:

CRITERIOS PARA LA VALORACION DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD EN SITUACIONES ESPECIFICAS

1. Asma y neumonitis por hipersensibilidad.

La valoraci髇 de la funci髇 ventilatoria en situaciones de asma cr髇ico, se efectuar� despu閟 de la administraci髇 de f醨macos broncodilatadores, especialmente agonistas beta.

En caso de neumonitis por hipersensibilidad, la valoraci髇 deber� realizarse una vez eliminado el factor desencadenante, caso de que sea posible.

Cuando existan frecuentes episodios de agudizaci髇 deber醤 tenerse en cuenta los siguientes criterios complementarios:

• - El paciente con situaci髇 basal intercrisis incluido en clase 1 � 2 que sufra episodios de agudizaci髇 cada 2 meses o una media de 6 episodios al a駉, que requieran tratamiento hospitalario de al menos 24 horas, ser� valorado con un porcentaje de discapacidad de 33%.
• - Cuando el paciente cumpla esos mismos criterios de frecuencia y su situaci髇 basal est� incluida en clase 3 se asignar� un porcentaje de discapacidad m韓imo de 60%.

En caso de sospecha de asma inducida por el ejercicio ser� imprescindible la realizaci髇 de pruebas de tolerancia f韘ica para la confirmaci髇 del diagn髎tico.

Dado que el asma iniciado durante la infancia y la juventud tiende a remitir con la edad, se programar醤 revisiones peri骴icas en un plazo m醲imo de 5 a駉s.

2. Bronquiectasias.

El paciente que, como complicaci髇 de las bronquiectasias, presente un grado de discapacidad moderado e infecciones broncopulmonares con una periodicidad igual o superior a una cada 2 meses o una media de 6 al a駉, ser� incluido en clase 3 (25-49%).

Si el paciente presenta la misma frecuencia de neumon韆s y su grado de discapacidad es grave ser� incluido en clase 4 (50 - 70%).

Estas situaciones deber醤 estar documentadas m閐icamente, precis醤dose un a駉 de mantenimiento de la situaci髇 cl韓ica, para efectuar la valoraci髇.

3. Mucoviscidosis o fibrosis qu韘tica de p醤creas.

El porcentaje de discapacidad asignado por la deficiencia respiratoria se combinar� con el correspondiente a la afectaci髇 de otros aparatos y sistemas: gastrointestinal, endocrinol骻ico, enfermedades metab髄icas 髎eas, etc.

En caso de que existan neumon韆s de repetici髇, ser醤 de aplicaci髇 los mismos criterios que los definidos para las bronquiectasias.

4. S韓drome de apnea del sue駉.

El s韓drome de apnea del sue駉 se define como una detenci髇 intermitente del flujo a閞eo por boca y nariz durante el sue駉 que supera los 10 segundos de duraci髇.

El diagn髎tico definitivo se realiza mediante polisomnograf韆 o, caso de no disponer de esta, mediante la realizaci髇 de oximetr韆 nocturna que demuestre la desaturaci髇 de O2 arterial durante las apneas.

La valoraci髇 se efectuar� de acuerdo con el grado de insuficiencia respiratoria basal, combin醤dose a 閟ta la discapacidad originada por la afectaci髇 de otros aparatos y sistemas, una vez aplicadas las medidas terap閡ticas.

5. Alteraciones circulatorias pulmonares: Embolismo pulmonar, hipertensi髇 arterial pulmonar.

Las alteraciones de la circulaci髇 pulmonar pueden causar disfunci髇 respiratoria. El porcentaje de discapacidad producido por esta disfunci髇 deber� combinarse con el originado por la insuficiencia card韆ca derecha, en aquellos pacientes que la presenten.

6. Enfermedades extrapulmonares con deterioro de la funci髇 respiratoria.

Las enfermedades pleurales, deformidades tor醕icas y enfermedades neuromusculares pueden cursar con una alteraci髇 ventilatoria restrictiva. El porcentaje de discapacidad producido por esta deficiencia deber� combinarse con el correspondiente a otros aparatos y sistemas.

7. Trasplante de pulm髇.

Se mantendr� la valoraci髇 que previamente tuviera el paciente, si la hubiere, durante los 6 meses posteriores al trasplante.

Una vez transcurrido este periodo, deber� procederse a una nueva valoraci髇. Se asignar� el porcentaje de discapacidad originado por la deficiencia respiratoria residual que presente el paciente.

Tabla 1: Adultos. Valores esperados en la EF seg鷑 sexo, edad y talla. Hombres FEV1

Mujeres FEV1/Mujeres FVC

Hombres DLoo /Mujeres DLoo

Tabla 2: Ni駉s (6-17 a駉s) en valores absolutos (100%)

CAPITULO 5
Sistema cardiovascular

En este cap韙ulo se establecen las normas generales para la evaluaci髇 de las deficiencias del sistema cardiovascular, aso como los criterios para la asignaci髇 del porcentaje de discapacidad originado por estas deficiencias.

En primer lugar se establecen normas sobre c髆o y en qu� supuestos deben ser valoradas las cardiopat韆s y a continuaci髇 se aportan los criterios que asignan el porcentaje de discapacidad a cada una de las siguientes deficiencias cardiacas:

• a) Cardiopat韆s valvulares.
• b) Cardiopat韆 isqu閙ica.
• c) Cardiopat韆s cong閚itas.
• d) Miocardiopat韆s y cor pulmonale.
• e) Cardiopat韆s mixtas.
• f) Enfermedades del pericardio.
• g) Arritmias.

En segundo lugar se establecen las normas para la valoraci髇 de la hipertensi髇 arterial y se dan los criterios para la asignaci髇 del porcentaje de discapacidad derivado de esta patolog韆 Por 鷏timo se delimitan las normas para valorar deficiencias del sistema vascular perif閞ico, aso como los criterios que asignan un porcentaje de discapacidad.

Cardiopat韆s

NORMAS DE CARACTER GENERAL PARA LA VALORACION DE LA DEFICIENCIA ORIGINADA POR CARDIOPATIAS

1. Unicamente ser醤 objeto de valoraci髇 aquellas personas que padezcan una afecci髇 cardiaca con un curso cl韓ico de al menos 6 meses desde el diagn髎tico e inicio del tratamiento.

2. Cuando est� indicado el tratamiento quir鷕gico, la valoraci髇 se realizar� a partir de los seis meses del postoperatorio. Si el enfermo rechaza dicho tratamiento sin motivo justificado, no ser� valorable.

3. En el caso de enfermos sometidos a trasplante cardiaco, la valoraci髇 se efectuar� 6 meses despu閟 del mismo, de acuerdo con la funci髇 residual. Durante esos seis meses se mantendr� la valoraci髇 que previamente tuviera el enfermo. Se combinar醤 a 閟ta los efectos del tratamiento inmunosupresor, si los hubiere, siguiendo los criterios del cap韙ulo correspondiente.

4. En determinadas patolog韆s (por ejemplo cardiopat韆 isqu閙ica), se tendr� en cuenta el riesgo de empeoramiento s鷅ito de la situaci髇 cl韓ica del enfermo a pesar del tratamiento adecuado de la enfermedad base.

La mayor o menor frecuencia con que aparecen los episodios agudos, condiciona el grado de limitaci髇 para realizar las actividades de la vida diaria, por lo que ha de incluirse como criterio de valoraci髇. Los episodios deber醤 estar documentados m閐icamente.

5. La discapacidad no siempre est� en relaci髇 directa con los datos exploratorios o pruebas complementarias. Por ejemplo, la presencia de un soplo eyectivo a髍tico en un individuo anciano es probable que s髄o indique esclerosis a髍tica; sin embargo una persona con angina estable de peque駉s esfuerzos puede tener un ECG intercrisis normal, pero sufre una limitaci髇 importante, para cuya evaluaci髇 es preciso realizar valoraci髇 ergom閠rica.

6. En caso de miocardiopat韆s secundarias no se combinar醤 los porcentajes correspondientes al proceso base, caso de ser conocido, con los de la miocardiopat韆, sino que se adjudicar� el mayor porcentaje obtenido en cualquiera de ellos. Cuando la miocardiopat韆 secundaria sea consecuencia de un proceso tratable (por ejemplo miocardiopat韆 hipertiroidea) no se realizar� la valoraci髇 hasta al menos seis meses despu閟 de haberse comenzado el tratamiento etiol骻ico.

7. El porcentaje de discapacidad originado por Cor Pulmonale Cr髇ico, se combinar� con el derivado de la enfermedad respiratoria asociada. Debido a que las enfermedades respiratorias son la causa m醩 frecuente de Cor Pulmonale Cr髇ico, la disnea no se considerar� manifestaci髇 de este; s髄o se tendr� en cuenta la presencia de datos cl韓icos de insuficiencia cardiaca congestiva y la evidencia electrocardiogr醘ica, radiol骻ica o ecocardiogr醘ica de crecimiento o dilataci髇 de ventr韈ulo derecho.

8. En la valoraci髇 de las arritmias, el porcentaje alcanzado no se combinar� con el correspondiente a la enfermedad cardiol骻ica base, caso de que 閟ta exista. En aquellas arritmias de causa no cardiol骻ica potencialmente tratable (por ejemplo, hipertiroidismo) la valoraci髇 no se realizar� hasta al menos seis meses despu閟 de haberse iniciado el tratamiento etiol骻ico. En cardiopat韆s arritm骻enas con posibilidad de tratamiento m閐ico o quir鷕gico (por ejemplo, s韓dromes de preexcitaci髇, s韓dromes de QT largo) no se realizar� la valoraci髇 hasta pasados al menos seis meses desde el inicio del tratamiento.

La descripci髇 subjetiva del enfermo de los s韓tomas y limitaciones que padece deber� ser contrastada con las pruebas objetivas adecuadas: ECG o monitorizaci髇 Holter.

Unicamente se valorar醤 las arritmias paroxosticas sintom醫icas en las que no exista indicaci髇 de tratamiento con marcapasos o desfibrilador permanentes.

9. En la valoraci髇 de la repercusi髇 funcional de una cardiopat韆 la ergometr韆 permite evaluar la capacidad de trabajo aer骲ico del enfermo. Existen en la actualidad m鷏tiples protocolos que relacionan la clase funcional con el exceso de energ韆 consumida durante el ejercicio, expresado en unidades denominadas MET (t閞mino que representa m鷏tiplos de la energ韆 metab髄ica consumida en reposo, y que sirve para valorar el consumo energ閠ico durante el ejercicio) (tabla 1)

Es importante recalcar que un estudio ergom閠rico informa 鷑icamente de la capacidad de ejercicio del enfermo en un momento determinado, pudiendo estar influido por causas independientes de la cardiopat韆 en so, como por ejemplo medicaci髇 concomitante, colaboraci髇 del enfermo o entrenamiento. Estos factores deben tenerse en cuenta a la hora de valorar un diagn髎tico ergom閠rico.

10. Se considerar醤 signos objetivos de insuficiencia cardiaca congestiva: ingurgitaci髇 yugular, edemas y derrames serosos.

11. Las clases funcionales a las que se hace referencia en los criterios para la asignaci髇 de grado de discapacidad son las definidas por la New York Heart Association (Criteria Commitee of the New York Heart Association: Nomenclature and criteria for diagnosis of diseases of the heart and great vessels, 7th ed. Boston: Little, Brown & Co., 1973):

• - Clase funcional 1. El paciente tiene enfermedad cardiaca pero no existe limitaci髇 de su actividad f韘ica.
• - Clase funcional 2. El paciente tiene una enfermedad cardiaca que produce una limitaci髇 leve de su actividad f韘ica. El enfermo permanece asintom醫ico en reposo o durante sus actividades habituales. La actividad f韘ica superior a la habitual desencadena fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso.
• - Clase funcional 3. El paciente tiene una enfermedad cardiaca que produce una limitaci髇 marcada de su actividad f韘ica. Se mantiene asintom醫ico en reposo. La actividad f韘ica moderada desencadena fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso, pero puede desarrollar actividad manteni閚dose en reposo o con peque駉s esfuerzos.
• - Clase funcional 4. El paciente tiene una enfermedad card韆ca que conduce a una imposibilidad de realizar actividades f韘icas sin molestias. Pueden aparecer s韓tomas de bajo gasto cardiaco, congesti髇 pulmonar o sist閙ica o angina de pecho incluso en reposo. Cualquier tipo de actividad f韘ica incrementa la sintomatolog韆.

CRITERIOS PARA LA ASIGNACION DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A DEFICIENCIAS CARDIACAS a) Cardiopat韆s valvulares.

Clase 1: 0%.

El paciente padece enfermedad valvular cardiaca detectada mediante la exploraci髇 f韘ica o pruebas complementarias, manteni閚dose en clase funcional 1 de la N.Y.H.A. con o sin tratamiento.

Se incluir� en esta clase el paciente que haya sido sometido a cirug韆 y cumpla los criterios anteriores.

Clase 2: 1 a 24%.

El paciente padece enfermedad valvular cardiaca detectada mediante la exploraci髇 f韘ica o pruebas complementarias, manteni閚dose en clase funcional 2 de la N.Y.H.A. a pesar del tratamiento con restricci髇 salina y medicaci髇 para impedir el desarrollo de s韓tomas.

Se incluir� en esta clase el paciente que haya sido sometido a cirug韆 y cumpla los criterios anteriores.

Clase 3: 25 a 49%.

El paciente padece enfermedad valvular cardiaca detectada mediante la exploraci髇 f韘ica o pruebas complementarias, manteni閚dose en clase funcional 2 � 3 de la N.Y.H.A.

y

Requiere tratamiento continuado con restricci髇 salina y medicaci髇 pese a lo cual no se evita la aparici髇 de s韓tomas

y

Se da una de las siguientes circunstancias:

Existen signos de afectaci髇 de cavidades (hipertrofia o dilataci髇) en la exploraci髇 cl韓ica o en las pruebas complementarias, y el grado de estenosis o insuficiencia valvular es de moderado a grave sin que est� indicada su correcci髇 quir鷕gica.

o

METS < 6 y > 3 o TMET (protocolo de Bruce) > 3 min.

Se incluir� en esta clase el paciente que haya sido sometido a cirug韆 y cumpla los criterios anteriores.

Clase 4: 50 a 70%.

El paciente padece enfermedad valvular cardiaca detectada mediante la exploraci髇 f韘ica y pruebas complementarias, manteni閚dose en clase funcional 4 de la N.Y.H.A.

y

Requiere tratamiento continuado con restricci髇 salina o medicaci髇 pese a lo cual se mantiene en insuficiencia cardiaca congestiva refractaria

o

Ha sido sometido a cirug韆 y contin鷄 en clase funcional 4 de la N.Y.H.A.

Clase 5: 75%.

El paciente presenta patolog韆 valvular cardiaca, cumple los par醡etros objetivos de la clase 4 y su discapacidad es muy grave, dependiendo de otra persona para realizar las actividades de autocuidado.

b) Cardiopat韆 isqu閙ica.

Clase 1: 0%.

El enfermo presenta s韓tomas y/o signos dudosos de cardiopat韆 isqu閙ica no confirmados mediante ECG, ergometr韆, estudio radioisot髉ico y/o coronariograf韆 o Est� diagnosticado de cardiopat韆 isqu閙ica y se mantiene asintom醫ico, sin necesidad de tratamiento continuado.

Clase 2: 1 a 24%.

El paciente est� diagnosticado de enfermedad coronaria mediante historia cl韓ica y pruebas complementarias: ECG, ergometr韆, estudio radioisot髉ico y/o coronariograf韆.

y

Requiere tratamiento continuado para impedir la aparici髇 de angina o de insuficiencia cardiaca.

y

Se da una de las dos siguientes circunstancias:

En la ergometr韆 el enfermo es capaz de alcanzar el 90% de su frecuencia cardiaca m醲ima te髍ica (tabla 2) sin que aparezca depresi髇 del segmento ST, taquicardia ventricular o hipotensi髇.

o

Presenta episodios anginosos, documentados m閐icamente, con una frecuencia inferior a 1 al mes a pesar de tratamiento m閐ico adecuado.

Se incluir� en esta clase el enfermo que haya sido sometido a cirug韆 o angioplastia y cumpla los criterios anteriores.

Clase 3: 25 a 49%.

El paciente est� diagnosticado de enfermedad coronaria mediante historia cl韓ica y pruebas complementarias: ECG, ergometr韆, estudio radioisot髉ico y/o coronariograf韆 (obstrucci髇 superior al 50%), manteni閚dose en clase funcional 2 � 3 de la N.Y.H.A.

y

Requiere tratamiento continuado para impedir la aparici髇 de angina o de insuficiencia cardiaca.

y

Se da una de las siguientes circunstancias:

Presenta episodios anginosos, documentados m閐icamente, con una frecuencia superior a 1 al mes a pesar de tratamiento m閐ico adecuado

o

METS mayor o igual a 3.

Se incluir� en 閟ta clase el enfermo que haya sido sometido a cirug韆 o angioplastia, y cumpla los criterios anteriores.

Clase 4: 50 a 70%.

El paciente est� diagnosticado de enfermedad coronaria mediante historia cl韓ica y pruebas complementarias: ECG, ergometr韆, estudio radioisot髉ico y/o coronariograf韆 (obstrucci髇 superior al 50%), manteni閚dose en clase funcional 4 de la N.Y.H.A.

y

Se da una de las siguientes circunstancias:

Requiere tratamiento diet閠ico o medicamentoso continuado pese a lo que un esfuerzo f韘ico moderado desencadena la aparici髇 de angina o de insuficiencia cardiaca.

o

METS < 3

Se incluir� en 閟ta clase el enfermo que haya sido sometido a cirug韆 o angioplastia y cumpla los criterios anteriores.

Clase 5: 75%.

El paciente presenta cardiopat韆 isqu閙ica, cumple los par醡etros objetivos de la clase 4 y su discapacidad es muy grave, dependiendo de otra persona para realizar las actividades de autocuidado.

Tabla 2: Frecuencia cardiaca m醲ima te髍ica y 90% de la misma seg鷑 sexo y edad

c) Cardiopat韆s cong閚itas.

Clase 1: 0%.

El paciente est� diagnosticado de una cardiopat韆 cong閚ita mediante la historia cl韓ica y las pruebas complementarias adecuadas, manteni閚dose en clase funcional 1 de la N.Y.H.A.

o

Ha sido sometido a tratamiento quir鷕gico y se encuentra en clase funcional 1 de la N.Y.H.A.

Clase 2: 1 a 24%.

El paciente est� diagnosticado de una cardiopat韆 cong閚ita mediante la historia cl韓ica y pruebas complementarias adecuadas, manteni閚dose en clase funcional 2 de la N.Y.H.A.

y

Precisa tratamiento diet閠ico y medicamentoso continuado

y

Existe dilataci髇 de las c醡aras cardiacas sin datos de cortocircuito derecha - izquierda; o hay evidencia de cortocircuito izquierda - derecha con Qp/Qs<2:1; � la resistencia vascular pulmonar est� elevada hasta un m醲imo de la mitad de la sist閙ica, o la afectaci髇 valvular es moderada.

Se incluir� en esta clase el paciente que haya sido sometido a cirug韆 y cumpla los criterios anteriores.

Clase 3: 25 a 49%.

El paciente est� diagnosticado de una cardiopat韆 cong閚ita mediante la historia cl韓ica y pruebas complementarias adecuadas, manteni閚dose en clase funcional 2 � 3 de la N.Y.H.A.

y

Precisa tratamiento diet閠ico y medicamentoso continuado y Existen datos de cortocircuito derecha-izquierda; o hay evidencia de cortocircuito izquierda - derecha con Qp/Qs>2:1, � la resistencia vascular pulmonar est� elevada por encima de la mitad de la sist閙ica, o la afectaci髇 valvular (estenosis o regurgitaci髇) es moderada o grave.

Se incluir� en esta clase el paciente que haya sido sometido a cirug韆 y cumpla los criterios anteriores.

Clase 4: 50 a 70%.

El paciente est� diagnosticado de una cardiopat韆 cong閚ita mediante historia cl韓ica y pruebas complementarias adecuadas, manteni閚dose en clase funcional 4 de la N.Y.H.A.

y

Precisa tratamiento diet閠ico y medicamentoso continuado pese a lo cual est� sintom醫ico de continuo.

y

Existen datos de cortocircuito derecha-izquierda; o hay evidencia de cortocircuito izquierda-derecha con Qp/Qs>2:1; o la resistencia vascular pulmonar est� elevada por encima de la mitad de la sist閙ica, o la afectaci髇 valvular (estenosis o regurgitaci髇) es moderada o grave.

Se incluir� en esta clase el paciente que haya sido sometido a cirug韆 y cumpla los criterios anteriores.

Clase 5: 75%.

El paciente presenta cardiopat韆 cong閚ita, cumple los par醡etros objetivos de la clase 4 y su discapacidad es muy grave, dependiendo de otra persona para realizar las actividades de autocuidado.

d) Miocardiopat韆s y cor pulmonale cr髇ico.

Se incluyen en este apartado tanto las miocardiopat韆s idiop醫icas (miocardiopat韆s hipertr骹ica asim閠rica, dilatada y restrictiva primarias) como las secundar韆s (por ejemplo cardiopat韆 esclerosa del anciano, cardiopat韆 hipertensiva en fase dilatada).

Clase 1: 0%.

El paciente padece miocardiopat韆 o cor pulmonale cr髇ico detectados mediante la exploraci髇 f韘ica o pruebas complementarias, manteni閚dose en clase funcional 1 de la N.Y.H.A con o sin tratamiento

y

No presenta signos de insuficiencia cardiaca congestiva.

Clase 2: 1 a 24%.

El paciente padece miocardiopat韆 o cor pulmonale cr髇ico detectados mediante la exploraci髇 f韘ica o pruebas complementarias, manteni閚dose en clase funcional 2 de la N.Y.H.A.

y

Requiere tratamiento continuado con restricci髇 salina o medicaci髇.

Se incluir� en esta clase el enfermo que haya sido sometido a cirug韆 (caso de miocardiopat韆 hipertr骹ica idiop醫ica) y cumpla los criterios anteriores.

Clase 3: 25 a 49%.

El paciente padece miocardiopat韆 o cor pulmonale cr髇ico detectados mediante la exploraci髇 f韘ica o pruebas complementarias, manteni閚dose en clase funcional 2 � 3 de la N.Y.H.A.

y

Requiere tratamiento continuado con restricci髇 salina o medicaci髇 pese a lo que no se evita la aparici髇 de s韓tomas.

Se incluir� en esta clase el enfermo que haya sido sometido a cirug韆 (caso de miocardiopat韆 hipertr骹ica idiop醫ica) y cumpla los criterios anteriores.

Clase 4: 50 a 70%.

El paciente padece miocardiopat韆 o cor pulmonale cr髇ico detectados mediante la exploraci髇 f韘ica o pruebas complementarias, manteni閚dose de forma cr髇ica en clase funcional 4 de la N.Y.H.A, a pesar del tratamiento continuado.

Se incluir� en esta clase el enfermo que haya sido sometido a cirug韆 (caso de miocardiopat韆 hipertr骹ica idiop醫ica) y cumpla el criterio anterior.

Clase 5: 75%

El paciente padece miocardiopat韆 o cor pulmonale cr髇ico, cumple los criterios objetivos de la clase 4 y la discapacidad es muy grave, dependiendo de otra persona para realizar las actividades de autocuidado.

e) Cardiopat韆s mixtas.

En estos supuestos se asignar� el mayor porcentaje de discapacidad alcanzado en la valoraci髇 de cada uno de los componentes de la cardiopat韆.

f) Enfermedades del pericardio.

Clase 1: 0%.

El paciente padece enfermedad peric醨dica detectada mediante la exploraci髇 f韘ica o pruebas complementar韆s

y

No presenta signos de insuficiencia cardiaca congestiva.

Se incluir� en esta clase el enfermo que haya sido sometido a cirug韆 y cumpla los criterios anteriores.

Clase 2: 1 a 24%.

El paciente padece enfermedad peric醨dica detectada mediante la exploraci髇 f韘ica y pruebas complementarias, manteni閚dose en clase funcional 2 de la N.Y.H.A.

y

Presenta signos de insuficiencia cardiaca congestiva y precisa tratamiento continuado sin que se corrija totalmente la insuficiencia.

Se incluir� en esta clase el enfermo que haya sido sometido a cirug韆 y cumpla los criterios anteriores.

Clase 3: 25 a 49%.

El paciente padece enfermedad peric醨dica detectada mediante la exploraci髇 f韘ica y pruebas complementarias, manteni閚dose en clase funcional 2 � 3 de la N.Y.H.A.

y

Presenta signos objetivos de insuficiencia cardiaca congestiva (ver punto 10 de normas generales)

y

Precisa tratamiento continuado sin que se corrija totalmente la insuficiencia cardiaca congestiva.

Se incluir� en 閟ta clase el paciente que haya recibido tratamiento quir鷕gico y cumpla los criterios anteriores.

Clase 4: 50 a 70%.

El paciente padece enfermedad peric醨dica detectada mediante la exploraci髇 f韘ica y pruebas complementarias, manteni閚dose en clase funcional 4 de la N.Y.H.A.

y

Presenta insuficiencia cardiaca congestiva de forma continuada.

y

Precisa tratamiento continuado sin que se corrija totalmente la insuficiencia cardiaca congestiva.

Se incluir� en 閟ta clase el paciente que haya recibido tratamiento quir鷕gico y cumpla los criterios anteriores.

Clase 5: 75%.

El paciente padece enfermedad peric醨dica, cumple los criterios objetivos de la clase 4 y la discapacidad es muy grave, dependiendo de otra persona para realizar las actividades de autocuidado.

g) Arritmias.

Clase 1: 0%.

El paciente padece arritmia detectada mediante ECG, manteni閚dose asintom醫ico con o sin tratamiento m閐ico, el閏trico o quir鷕gico.

Clase 2: 1 a 24%.

El paciente padece arritmia cr髇ica, detectada mediante ECG o Holter.

y

Precisa tratamiento continuado con medicaci髇, no estando indicado tratamiento con marcapasos o desfibrilador permanentes, pudiendo presentar episodios agudos con frecuencia inferior a 2 mensuales.

Clase 3: 25 a 49%.

El paciente padece arritmia, detectada mediante ECG o Holter.

y

Precisa tratamiento continuado con medicaci髇, no estando indicado tratamiento con marcapasos o desfibrilador permanentes, pese a lo que tiene episodios agudos con una frecuencia de 2 o m醩 episodios mensuales.

Hipertensi髇 arterial

NORMAS DE CARACTER GENERAL PARA LA VALORACION DE LA DEFICIENCIA ORIGINADA POR HIPERTENSION ARTERIAL

1. Se define como hipertensi髇 arterial una presi髇 diast髄ica superior a 100 mm Hg y una presi髇 arterial sist髄ica superior a 160 mm Hg, mantenidas durante m醩 de seis meses en al menos tres determinaciones.

Unicamente ser醤 objeto de valoraci髇 aquellas personas diagnosticadas de Hipertensi髇 arterial con un curso cl韓ico no inferior a seis meses desde el diagn髎tico e inicio del tratamiento.

2. Los criterios para la asignaci髇 del porcentaje de discapacidad debida a la hipertensi髇, se dividen 鷑icamente en dos clases.

La discapacidad originada por deficiencias de otros aparatos o sistemas consecuencia de la Hipertensi髇 arterial tales como retinopat韆, cardiopat韆, secuelas neurol骻icas o nefropat韆, ser醤 evaluadas siguiendo los criterios establecidos en los cap韙ulos correspondientes y deber醤 combinarse, si procede, a la valoraci髇 dada a la H.T.A.

CRITERIOS PARA LA ASIGNACION DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A HIPERTENSION ARTERIAL Clase 1: 0%.

El paciente presenta Hipertensi髇 arterial definida, manteni閚dose asintom醫ico.

y

Precisa restricci髇 diet閠ica o medicaci髇 de forma continuada.

y

No presenta anomal韆s en la funci髇 renal ni an醠isis de orina, ni historia de enfermedad vascular cerebral, ni datos de crecimiento e hipertrofia de ventr韈ulo izquierdo.

Clase 2: 1 a 24%.

El paciente presenta hipertensi髇 arterial definida, manteni閚dose asintom醫ico y Precisa restricci髇 diet閠ica o medicaci髇 de forma continuada

y

Presenta de forma cr髇ica alguna de las siguientes alteraciones:

- Anomal韆s en el an醠isis de orina (proteinuria, sedimento patol骻ico) sin alteraci髇 de la funci髇 renal evidenciada por disminuci髇 del aclaramiento de creatinina.

o

- Historia de enfermedad vascular cerebral previa sin sintomatolog韆 residual cr髇ica.

o

- Crecimiento e hipertrofia de ventr韈ulo izquierdo detectados mediante ECG, radiolog韆 o ecocardiograf韆, sin cl韓ica de insuficiencia cardiaca.

o

- Cambios hipertensivos en el fondo de ojo sin exudados ni hemorragias.

o

- Cifras tensionales cr髇icamente superiores a 200 mm Hg de sist髄ica y 120 de diast髄ica, a pesar de adecuado tratamiento diet閠ico (restricci髇 salina y, caso de obesidad, cal髍ica) y medicamentoso.

Sistema vascular perif閞ico

NORMAS DE CARACTER GENERAL PARA LA VALORACION DE LA DEFICIENCIA ORIGINADA POR PATOLOGIA DEL SISTEMA VASCULAR PERIFERICO

1. Las enfermedades del sistema vascular perif閞ico son a menudo susceptibles de correcci髇 mediante tratamiento quir鷕gico o con angioplastia transluminal. La valoraci髇 se realizar� una vez transcurridos seis meses desde el diagn髎tico e inicio del tratamiento. En caso de que un paciente rechace el tratamiento indicado, sin causa justificada, no ser� valorable.

2. Las enfermedades de las arterias perif閞icas se manifiestan con isquemia, cuya intensidad puede llevar a la indicaci髇 de amputaci髇. Las enfermedades de las venas y los linf醫icos se manifiestan con 閤tasis retr骻rado, que puede llegar a causar dermatitis o 鷏ceras de 閤tasis.

Las amputaciones que deriven de patolog韆 vascular se valorar醤 seg鷑 los criterios del cap韙ulo referido al 玈istema Musculoesquel閠ico�. Si despu閟 de la intervenci髇 persiste el problema vascular, el porcentaje de discapacidad derivado de 閟te se combinar� con el correspondiente a la amputaci髇.

En el supuesto de que la enfermedad vascular perif閞ica produzca alteraciones cut醤eas, el porcentaje de discapacidad originado por la deficiencia vascular no se combinar� con el atribu韇le a la manifestaci髇 dermatol骻ica.

3. La calificaci髇 ser� revisable cada dos a駉s.

CRITERIOS PARA LA ASIGNACION DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A DEFICIENCIAS DEL SISTEMA VASCULAR PERIFERICO Clase 1: 0%.

Patolog韆 arterial: el paciente est� diagnosticado de enfermedad arterial pero no tiene claudicaci髇 intermitente ni dolor en reposo (Fontaine I) Patolog韆 venosa o linf醫ica: presenta edema de la extremidad s髄o de forma transitoria o edema cr髇ico de la extremidad, controlable o no con compresi髇 el醩tica, sin hipodermatitis cr髇ica.

Clase 2: 1 a 24%.

Patolog韆 arterial: el paciente presenta claudicaci髇 intermitente en extremidad inferior cuando camina en llano a paso normal una distancia superior a 150 m (Fontaine II A), o en extremidad superior cuando realiza ejercicio f韘ico intenso

o

Padece fen髆eno de Raynaud a temperaturas superiores a 10� C con frecuencia de m醩 de 4 episodios al mes.

Patolog韆 venosa o linf醫ica: el paciente presenta edema cr髇ico de la extremidad que no se controla con compresi髇 el醩tica y dermatitis de estasis cr髇ica con o sin ulceraci髇.

Clase 3: 25 a 49%.

Patolog韆 arterial: el paciente presenta claudicaci髇 intermitente en extremidad inferior cuando camina en llano a paso normal una distancia inferior a 150 metros (Fontaine IIB), o en extremidad superior cuando realiza ejercicio f韘ico moderado o leve � presenta s韓drome de robo de la subclavia.

Tambi閚 se incluir� en 閟ta clase cuando sufra dolor en reposo (Fontaine III) o necrosis isqu閙ica distal que no impide la deambulaci髇.

Patolog韆 venosa o linf醫ica: presenta elefantiasis con o sin dermatitis de estasis cr髇ica que dificulta la deambulaci髇.

Clase 4: 50 a 70%.

Patolog韆 arterial: el paciente presenta necrosis isqu閙ica no debida a ateroembolismo, embolismo arterial, Raynaud ni vasculitis que le impide deambular

y

No est� indicado el tratamiento quir鷕gico.

Las amputaciones que deriven de patolog韆 vascular se valorar醤 seg鷑 los criterios del cap韙ulo referido al 玈istema Musculoesquel閠ico�. Si despu閟 de la intervenci髇 persiste el problema vascular, el porcentaje de discapacidad derivado de 閟te se combinar� con el correspondiente a la amputaci髇.

CAPITULO 6
Sistema hematopoy閠ico

En este cap韙ulo se proporcionan criterios para la valoraci髇 de la discapacidad producida por enfermedades que afectan a los gl骲ulos rojos, los polimorfonucleares, el sistema linfoide, el sistema monocito - macrof醙ico, las plaquetas y la coagulaci髇.

En primer lugar se establecen las normas de car醕ter general sobre c髆o y en qu� supuestos debe realizarse la valoraci髇. En segundo lugar se determinan los criterios para la asignaci髇 del porcentaje de discapacidad en:

- anemias cr髇icas

- agranulocitosis, neutropenias y trastornos granuloc韙icos funcionales

- S韓drome hipereosinofolico.

- aplasia medular

- trastornos mielo y linfoproliferativos

- trastornos cr髇icos de la hemostasia y coagulaci髇

- enfermedades del sistema mononuclear fagoc韙ico.

- inmunodeficiencias no secundarias a infecci髇 por VIH Por 鷏timo se establecen las normas y criterios para la valoraci髇 de la discapacidad en casos de infecci髇 por VIH

NORMAS DE CARACTER GENERAL PARA LA VALORACION DE LA DISCAPACIDAD ORIGINADA POR ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS

1. Unicamente se evaluar醤 pacientes con enfermedades hematol骻icas cr髇icas, definiendo como tales aquellas que persisten m醩 de seis meses tras su diagn髎tico e inicio del tratamiento.

2. En caso de enfermedades hematol骻icas que cursen en brotes, la evaluaci髇 se realizar� en los per韔dos intercr韙icos. En estos supuestos se ha introducido un criterio de temporalidad para la valoraci髇 de la discapacidad seg鷑 la frecuencia y duraci髇 de los episodios, debiendo estar 閟tos documentados m閐icamente.

3. Cuando la enfermedad hematol骻ica produzca manifestaciones en otros 髍ganos o sistemas, se combinar醤 los resultados de las diferentes valoraciones. Es importante se馻lar que el grado de discapacidad imputable a una enfermedad hematol骻ica nunca ser� el de sus secuelas, sino el derivado directamente de la situaci髇 hematol骻ica.

4. Los enfermos hematol骻icos sometidos a tratamientos potencialmente curativos deber醤 ser evaluados una vez finalizados los mismos. Durante el periodo de aplicaci髇 de tratamientos poliquimio y radioterap閡ticos se mantendr� la valoraci髇 de la discapacidad que previamente tuviera el enfermo, si la hubiere.

En caso de enfermos sometidos a trasplante de m閐ula 髎ea, la valoraci髇 se mantendr� hasta 6 meses despu閟 de realizado el trasplante, procedi閚dose entonces a su reevaluaci髇.

Cuando el tratamiento sea 鷑icamente paliativo deber醤 tenerse en cuenta los efectos de 閟te y podr� realizarse la valoraci髇 en el momento de la solicitud, sin necesidad de esperar 6 meses.

El porcentaje de discapacidad atribuible a los efectos del tratamiento inmunosupresor o a la enfermedad injerto contra hu閟ped, si los hubiere, se combinar醤 con el correspondiente al de la propia enfermedad hematol骻ica.

5. En pocos sistemas es tan evidente como en el hematopoy閠ico, la discordancia entre un pron髎tico grave a medio plazo y una discapacidad m韓ima durante prolongados per韔dos de tiempo. Por ejemplo, un enfermo afecto de leucemia mieloide cr髇ica puede permanecer oligo o asintom醫ico durante a駉s hasta el desarrollo de la crisis bl醩tica. En estos casos puede presumirse que se produzca un empeoramiento de la situaci髇 cl韓ica posterior a la fecha de valoraci髇. Sin embargo, las revisiones no ser醤 programadas sino a demanda del enfermo, que deber� ser informado de esta posibilidad.

6. El grado de discapacidad a que se hace referencia en los criterios para la asignaci髇 de porcentaje, est� basado en la repercusi髇 de la patolog韆 sobre las actividades de la vida diaria y se clasifica en cinco niveles de gravedad: Nula, Leve, Moderada, Grave y Muy grave, definidos de la forma siguiente:

Discapacidad nula.

Los s韓tomas o signos, de existir, son m韓imos y no justifican una disminuci髇 de la capacidad del sujeto para realizar las Actividades de la Vida Diaria.

Discapacidad leve.

Los s韓tomas o signos existen y justifican alguna dificultad para llevar a cabo las A.V.D., pero son compatibles con la realizaci髇 de la pr醕tica totalidad de las mismas.

Discapacidad moderada.

Los s韓tomas o signos causan una disminuci髇 importante o imposibilidad de la capacidad del sujeto para realizar algunas de las A.V.D., siendo independiente en las actividades de autocuidado.

Discapacidad grave.

Los s韓tomas o signos, causan una disminuci髇 importante o imposibilidad de la capacidad del sujeto para realizar la mayor韆 de las A.V.D., pudiendo estar afectadas algunas de las actividades de autocuidado.

Discapacidad muy grave.

Los s韓tomas imposibilitan la realizaci髇 de las A.V.D.

CRITERIOS PARA LA ASIGNACION DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A DEFICIENCIAS HEMATOLOGICAS

1. ANEMIAS CRONICAS

Los s韓tomas an閙icos dependen de la anoxia tisular y su intensidad est� en relaci髇 con la propia anemia y con los mecanismos compensadores cardiocirculatorios y tisulares; por tanto, la evaluaci髇 de la discapacidad producida por las anemias cr髇icas, debe basarse no s髄o en la concentraci髇 de hemoglobina, sino tambi閚 en la cl韓ica y en las necesidades transfusionales.

Caso de existir afectaci髇 org醤ica por hemocromatosis secundaria a transfusiones m鷏tiples, el porcentaje de discapacidad debido a la anemia cr髇ica se combinar� con el que corresponda a la afectaci髇 org醤ica por la hemocromatosis.

Clase 1: 0%.

El paciente est� asintom醫ico u oligosintom醫ico

y

El grado de discapacidad es nulo.

y

La hemoglobina es superior a 8 gr/dl.

y

No precisa transfusiones

Clase 2: 1 a 24%.

El paciente est� sintom醫ico

y

El grado de discapacidad es leve

y

La hemoglobina pretransfusional es inferior a 8 gr/dl

y

Precisa transfusi髇 de menos de 6 concentrados de hemat韊s al a駉.

Clase 3: 25 a 49%.

El paciente est� sintom醫ico

y

El grado de discapacidad es moderado

y

La hemoglobina pretransfusional es inferior a 8 gr/dl

y

Precisa transfusi髇 de mas de seis unidades de concentrado de hemat韊s al a駉

Clase 4: 50 a 70%.

El paciente est� sintom醫ico

y

El grado de discapacidad es grave

y

La hemoglobina pretransfusional es inferior a 8 gr/dl

y

Precisa transfusi髇 de m醩 de dieciocho unidades de concentrado de hemat韊s al a駉.

Clase 5: 75%.

El paciente cumple los criterios objetivos de la clase 4 y su grado de discapacidad es Muy grave, dependiendo de otra persona para realizar las actividades de autocuidado.

2. AGRANULOCITOSIS, NEUTROPENIAS Y TRASTORNOS GRANULOCITICOS FUNCIONALES CRONICOS.

Clase 1: 0%.

El enfermo est� diagnosticado de alguna de las enfermedades mencionadas

y

El grado de discapacidad es nulo y Precisa o no tratamiento.

Clase 2: 1 a 24%.

El enfermo est� diagnosticado de alguna de las enfermedades mencionadas

y

El grado de discapacidad es leve.

y

Precisa tratamiento continuado

y

Presenta al menos dos episodios anuales de infecciones relacionadas con su enfermedad, de m醩 de una semana de duraci髇, que requieren atenci髇 m閐ica.

Clase 3: 25 a 49%.

El paciente est� diagnosticado de alguna de las enfermedades mencionadas

y

El grado de discapacidad es moderado

y

Precisa tratamiento continuado y La neutropenia se mantiene de forma cr髇ica por debajo de 1000/u.

y

Presenta m醩 de dos episodios anuales de infecciones relacionadas con su enfermedad, de m醩 de una semana de duraci髇, que requieren atenci髇 m閐ica.

Clase 4: 50 a 70%.

El enfermo est� diagnosticado de alguna de las enfermedades mencionadas

y

El grado de discapacidad es grave

y

Precisa tratamiento continuado

y

Se da una de las siguientes circunstancias:

Presenta al menos cuatro episodios anuales de infecciones relacionadas con su enfermedad, de m醩 de una semana de duraci髇, que requieren atenci髇 m閐ica documentada.

o

la neutropenia se mantiene de forma cr髇ica por debajo de 500/u.

Clase 5: 75%.

El paciente cumple los criterios objetivos de la clase 4 y su grado de discapacidad es Muy grave, dependiendo de otra persona para realizar las actividades de autocuidado.

3. SINDROME HIPEREOSINOFILICO.

No se atribuir� ning鷑 porcentaje de discapacidad debido a la enfermedad hematol骻ica en so.

Unicamente se valorar� la discapacidad derivada de sus secuelas org醤icas, fundamentalmente respiratorias, neurol骻icas y/o cardiovasculares.

4. APLASIA MEDULAR.

Se asignar� el mayor porcentaje de discapacidad que corresponda a las citopenias de la serie roja, blanca y megacariocotica.

5. TRASTORNOS MIELO Y LINFOPROLIFERATIVOS.

Clase 1: 0%.

El paciente est� diagnosticado de alguna enfermedad Mielo o Linfoproliferativa.

y

El grado de discapacidad es nulo.

y

Precisa o no tratamiento.

Clase 2: 1 a 24%.

El paciente est� diagnosticado de alguna enfermedad Mielo o Linfoproliferativa.

y

El grado de discapacidad es leve y Precisa tratamiento continuado.

Clase 3: 25 a 49%.

El paciente est� diagnosticado de alguna enfermedad Mielo o Linfoproliferativa.

y

El grado de discapacidad es moderado.

y

Precisa tratamiento continuado.

Clase 4: 50 a 70%.

El paciente est� diagnosticado de alguna enfermedad Mielo o Linfoproliferativa.

y

El grado de discapacidad es grave y Precisa tratamiento continuado.

Clase 5: 75%.

El paciente est� diagnosticado de alguna enfermedad Mielo o Linfoproliferativa.

y

El grado de discapacidad es muy grave y Precisa tratamiento continuado.

6. SINDROMES MIELODISPLASICOS.

La valoraci髇 de la discapacidad producida por los s韓dromes mielodispl醩icos se realizar� aplicando los mismos criterios que los descritos para anemias.

7. TRASTORNOS CRONICOS DE LA HEMOSTASIA Y DE LA COAGULACION.

Clase 1: 0%.

El paciente est� diagnosticado de alg鷑 trastorno cr髇ico de la hemostasia o coagulaci髇

y

El grado de discapacidad es nulo y Precisa o no tratamiento.

Clase 2: 1 a 24%.

El paciente est� diagnosticado de alg鷑 trastorno cr髇ico de la hemostasia o coagulaci髇

y

El grado de discapacidad es leve y Precisa tratamiento continuado.

Clase 3: 25 a 49%.

El paciente est� diagnosticado de alg鷑 trastorno cr髇ico de la hemostasia o coagulaci髇

y

El grado de discapacidad es leve

y

Precisa tratamiento continuado

y

Tiene mas de tres episodios agudos dependientes de su enfermedad al a駉 que precisan atenci髇 m閐ica durante al menos 24 horas

8. ENFERMEDADES DEL SISTEMA MONONUCLEAR FAGOCITICO.

Clase 1: 0%.

El paciente est� diagnosticado de alguna enfermedad del sistema mononuclear fagoc韙ico.

y

El grado de discapacidad es nulo

Y

Precisa o no tratamiento.

Clase 2: 1 a 24%.

El paciente est� diagnosticado de alguna enfermedad del sistema mononuclear fagoc韙ico.

y

El grado de discapacidad es leve

y

Precisa tratamiento continuado.

Clase 3: 25 a 49%.

El paciente est� diagnosticado de alguna enfermedad del sistema mononuclear fagoc韙ico.

y

El grado de discapacidad es moderado.

y

Precisa tratamiento continuado.

Clase 4: del 50 al 70%.

El paciente est� diagnosticado de alguna enfermedad del sistema mononuclear fagoc韙ico.

y

El grado de discapacidad es grave.

y

Precisa tratamiento continuado.

Clase 5: 75%.

El paciente est� diagnosticado de alguna enfermedad del sistema mononuclear fagoc韙ico.

y

El grado de discapacidad es muy grave.

y

Precisa tratamiento continuado.

9. INMUNODEFICIENCIAS

Se excluye de este apartado la valoraci髇 de la discapacidad debida a infecci髇 por VIH, que se recoge de forma espec韋ica en el apartado 10 de este cap韙ulo.

Clase 1: 0%.

El paciente est� diagnosticado de alguna Inmunodeficiencia.

y

el grado de discapacidad es nulo

y

Precisa o no tratamiento.

Clase 2: 1 a 24%.

El paciente est� diagnosticado de alguna Inmunodeficiencia.

y

el grado de discapacidad es leve.

y

Precisa tratamiento continuado

y

Presenta menos de tres episodios anuales de enfermedades relacionadas con su inmunodeficiencia que precisan atenci髇 m閐ica durante al menos 24 horas cada uno o durante menos de 30 d韆s al a駉.

Clase 3: 25 a 49%.

El paciente est� diagnosticado de alguna Inmunodeficiencia.

y

El grado de discapacidad es moderado

y

Precisa tratamiento continuado

y

Presenta 3 o m醩 episodios anuales de enfermedades relacionadas con su inmunodeficiencia que precisan atenci髇 m閐ica durante al menos 24 horas cada uno o durante m醩 de 30 d韆s al a駉

Clase 4: del 50 al 70%.

El paciente est� diagnosticado de alguna inmunodeficiencia

y

El grado de discapacidad es grave

y

Precisa tratamiento continuado

y

Presenta m醩 de 3 episodios anuales de enfermedades relacionadas con su inmunodeficiencia que precisan atenci髇 m閐ica durante al menos 24 horas cada uno o durante mas de 60 d韆s al a駉.

Clase 5: 75%.

El paciente est� diagnosticado de alguna inmunodeficiencia, cumple los criterios de la clase 4 y su grado de discapacidad es muy grave, necesitando la ayuda de otra persona para las actividades de autocuidado.

10. INFECCION POR VIH.

NORMAS PARA LA VALORACION DE LA DISCAPACIDAD EN CASOS DE INFECCION POR VIH La clasificaci髇 de la situaci髇 cl韓ica en la infecci髇 por VIH se realizar� de acuerdo con los criterios de los CDC definidos en 1993 (ver anexo).

La actual clasificaci髇 de la infecci髇 por VIH est� basada en circunstancias cl韓icas muy heterog閚eas y en marcadores inmunol骻icos indirectos, entre otros, el recuento de linfocitos CD4 positivos.

Es frecuente que en una misma categor韆 cl韓ica e inmunol骻ica est閚 incluidos enfermos con grado de discapacidad muy diferentes; por ejemplo, la categor韆 C3 de adultos infectados se refiere tanto a enfermos que han sufrido enfermedades definitorias de SIDA curables (tuberculosis pulmonar, candidiasis esof醙icas) como a enfermos con ceguera por retinitis debida a citomegalovirus o enfermos hemipl閖icos por una encefalitis por toxoplasma.

Por ello, y al igual que en otras patolog韆s, la valoraci髇 de la infecci髇 por SIDA no ha de restringirse a este cap韙ulo espec韋ico en el que se describe la inmunodeficiencia. Todas las afecciones discapacitantes que concurran en una persona con infecci髇 por VIH deben ser valoradas en su cap韙ulo correspondiente y combinadas con la valoraci髇 de infecci髇 por VIH. As�, la lipodistrofia secundaria al tratamiento deber� seguir las pautas valorativas que se describen en el cap韙ulo de "Sistema musculoesquel閠ico", las posible secuelas neurol骻icas, por el cap韙ulo de "Sistema nervioso central"; la coexistencia de trastornos mentales asociados, por el cap韙ulo "Enfermedad mental"; las secuelas del abuso de sustancias psicoactivas han de ser valoradas en su cap韙ulo correspondiente y combinadas entre s�.

Dadas las especiales caracter韘ticas que concurren en las personas con infecci髇 VIH, se considera fundamental que la valoraci髇 sea multidisciplinar y realizada en todos los casos por los tres t閏nicos del equipo de valoraci髇: m閐ico, psic髄ogo y trabajador social.

Aunque la situaci髇 cl韓ica de estos pacientes ha variado con los nuevos tratamientos, aquellos adultos cuyas cifras de CD4 sean menores de 200 en el 鷏timo a駉 y aquellos ni駉s en clase C3 (clasificaci髇 de 1994) tendr醤 un porcentaje m韓imo de discapacidad del 33%. Asimismo y dada la complejidad terap閡tica que adquiere la situaci髇 de coinfecci髇 de VIH y virus C de Hepatitis, estos casos tambi閚 han de valorarse con un m韓imo de 33%.

Al no poderse precisar a priori la evoluci髇 de cada caso, ser� el equipo valorador quien determine la fecha de revisi髇.

LE0000193152_20031005 Apartado 玁ORMAS PARA LA VALORACION DE LA DISCAPACIDAD EN CASOS DE INFECCION POR VIH� del n鷐ero 10 del cap韙ulo 6 del anexo redactado por el art韈ulo 鷑ico del R.D. 1169/2003, de 12 de septiembre, por el que se modifica el anexo I del R.D. 1971/1999, de 23 de diciembre, de procedimiento para el reconocimiento, declaraci髇 y calificaci髇 del grado de minusval韆 (獴.O.E.� 4 octubre).Vigencia: 5 octubre 2003

CRITERIOS DE VALORACION EN INFECCION POR VIH

Clase 1: 0%

El paciente est� diagnosticado de infecci髇 por VIH

y

El grado de discapacidad es nulo

y

Precisa o no tratamiento.

Clase 2: 1 a 24%

El paciente est� diagnosticado de infecci髇 por VIH

y

El grado de discapacidad es leve

y

Precisa tratamiento continuado

y

Presenta menos de tres episodios anuales de enfermedades relacionadas con su inmunodeficiencia, que precisan atenci髇 m閐ica hospitalaria (2) durante al menos 24 horas cada uno o durante menos de 30 d韆s al a駉.

Clase 3: 25 a 49%

El paciente est� diagnosticado de infecci髇 por VIH

y

El grado de discapacidad es moderado

y

Precisa tratamiento continuado

y

Presenta de tres a seis episodios anuales de enfermedades relacionadas con su inmunodeficiencia, que precisan atenci髇 m閐ica hospitalaria (3) durante al menos 24 horas cada uno o durante m醩 de 30 d韆s al a駉.

Clase 4: de 50 a 70%

El paciente est� diagnosticado de infecci髇 por VIH

y

Precisa tratamiento continuado

y

Se da una de las siguientes circunstancias:

El grado de discapacidad es moderado y presenta m醩 de seis episodios anuales de enfermedades relacionadas con su inmunodeficiencia que precisan atenci髇 m閐ica hospitalaria (3) durante al menos 24 horas o durante m醩 de 60 d韆s al a駉

o

El grado de discapacidad es grave.

Clase 5: 75%

El paciente est� diagnosticado de infecci髇 por VIH

y

Precisa tratamiento continuado

y

El grado de discapacidad es muy grave.

LE0000193152_20031005 Apartado 獵RITERIOS DE VALORACI覰 EN INFECCI覰 POR VIH� del n鷐ero 10 del cap韙ulo 6 del anexo redactado por el art韈ulo 鷑ico del R.D. 1169/2003, de 12 de septiembre, por el que se modifica el anexo I del R.D. 1971/1999, de 23 de diciembre, de procedimiento para el reconocimiento, declaraci髇 y calificaci髇 del grado de minusval韆 (獴.O.E.� 4 octubre).Vigencia: 5 octubre 2003

CLASIFICACION DE LA INFECCION POR VIH. DEFINICION DE CASO DE SIDA Clasificaci髇 de la infecci髇 por VIH para ni駉s menores de 13 a駉s.

Centers for Disease Control. MMWR 1987; 36: 225-235.

Clase P-0. Infecci髇 por VIH indeterminada.

Clase P-1. Infecci髇 por VIH asintom醫ica.

- Subclase A: Funci髇 inmunol骻ica normal.

- Subclase B: Presencia de alteraciones inmunol骻icas: hipergammaglobulinemia, descenso de la cifra de CD4 o del cociente CD4/CD8 o linfopenia.

- Subclase C: No hay datos acerca de la funci髇 inmunol骻ica.

Clase P-2. Infecci髇 por VIH sintom醫ica.

- Subclase A: Dos o m醩 datos inespec韋icos durante m醩 de 2 meses: fiebre, falta de desarrollo, p閞dida de peso, hepatomegalia, esplenomegalia, linfadenopat韆 generalizada, hipertrofia parotodea, diarrea.

- Subclase B: Trastornos neurol骻icos progresivos

- Subclase C: Neumopat韆 intersticial linfoide.

- Subclase D: Infecciones asociadas al VIH

- Categor韆 D1: Infecciones incluidas en la definici髇 de caso de SIDA.

- Categor韆 D2: Infecciones bacterianas recurrentes (dos o m醩 episodios al a駉): sepsis, meningitis abscesos, osteitis.

- Categor韆 D3: Otras: candidiasis oral m醩 de 2 meses, estomatitis herp閠ica (dos o m醩 episodios al a駉), herpes zoster multidermat髆ico.

- Subclase E: Neoplasias asociadas a VIH.

- Categor韆 E1: Neoplasias incluidas en la definici髇 de caso de SIDA.

- Categor韆 E2: Otras neoplasias posiblemente asociadas al VIH

- Subclase F. Otras enfermedades asociadas al VIH.

Clasificaci髇 de la infecci髇 por VIH para ni駉s menores de 13 a駉s.

Centers for Disease Control. 1994

CATEGORIAS CLINICAS N: No signos ni s韓tomas.

A: Existen dos o mas de los siguientes datos: linfadenopat韆, hepatomegalia, esplenomegalia, dermatitis, parotiditis, infecci髇 respiratoria recurrente o persistente, sinusitis, otitis media.

Signos y s韓tomas leves.

B: Afecciones atribuibles al VIH no incluidas en las categor韆s A o C.

Signos y s韓tomas de intensidad moderada.

C: Cualquier afecci髇 definitoria de SIDA excepto Neumon韆 intersticial linfoide.

CATEGOR虯S INMUNOL覩ICAS Recuento y porcentaje de linfocitos T CD4+

Clasificaci髇 de la infecci髇 por VIH para enfermos mayores de 13 a駉s. (Centers for Disease Control. MMWR 1992; 41 RR17: 1-7)

CATEGOR虯 CL蚇ICA A

• 1. Infecci髇 aguda por VIH.
• 2. Linfadenopat韆 generalizada persistente.
• 3. Infectado asintom醫ico.

CATEGORIA CLINICA B (en enfermos con infecci髇 por VIH en los que no existan otras causas de inmunodeficiencia)

• 1. Angiomatosis bacilar.
• 2. Candidiasis oral recurrente.
• 3. Candidiasis vulvovaginal recurrente.
• 4. Displasia cervical (moderada o grave) o carcinoma cervical in situ.
• 5. Fiebre o diarrea de m醩 de 1 mes de duraci髇 sin otra causa definida.
• 6. Leucoplasia oral vellosa.
• 7. Herpes zoster recurrente o multidermat髆ico.
• 8. P鷕pura trombocitop閚ica idiop醫ica.
• 9. Listeriosis.
• 10. Enfermedad inflamatoria p閘vica.
• 11. Neuropat韆 perif閞ica.
• 12. Cualquier enfermedad cuyo curso, pron髎tico o respuesta al tratamiento se vea alterado por la infecci髇 por VIH, seg鷑 criterio m閐ico.

CATEGORIA CLINICA C: CUADROS CLINICOS DEFINITORIOS DE CASO DE SIDA (en enfermos con infecci髇 por VIH en los que no existan otras causas de inmunodeficiencia)

• 1. Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar.
• 2. Candidiasis esof醙ica.
• 3. Carcinoma de c閞vix invasivo.
• 4. Coccidiomicosis diseminada (localizaci髇 distinta o a馻dida a la pulmonar o a la de ganglios linf醫icos tor醕icos o cervicales).
• 5. Criptococosis extrapulmonar.
• 6. Criptosporidiosis con diarrea de m醩 de 1 mes de duraci髇.
• 7. Infecci髇 por citomegalovirus (localizaci髇 distinta o a馻dida a la de hogado, bazo o ganglios linf醫icos, con edad superior a 1 mes).
• 8. Retinitis pos citomegalovirus.
• 9. Encefalopat韆 por VIH (demencia subaguda asociada al SIDA).
• 10. Infecci髇 por virus del herpes simple que produzca lesi髇 mucocut醤ea de m醩 de 1 mes de evoluci髇 o bronquitis, neumonitis o esofagitis (edad superior a 1 mes).
• 11. Histoplasmosis diseminada (localizaci髇 distinta o a馻dida a la pulmonar o a la de ganglios linf醫icos tor醕icos o cervicales).
• 12. Isosporidiosis con diarrea de m醩 de 1 mes de duraci髇.
• 13. Sarcoma de Kaposi.
• 14. Linfoma de Burkitt o equivalente.
• 15. Linfoma inmunobl醩tico o equivalente.
• 16. Linfoma primitivo de sistema nervioso central.
• 17. Infecci髇 extrapulmonar o diseminada por Mycobacterium avium intracelulare o M. kansasii.
• 18. Tuberculosis pulmonar.
• 19. Tuberculosis extrapulmonar o diseminada.
• 20. Infecci髇 diseminada por otras micobacterias.
• 21. Neumon韆 por Pneumocystis carinii.
• 22. Neumon韆 bacteriana recurrente (tres o m醩 episodios anuales).
• 23. Leucoencefalopat韆 multifocal progresiva.
• 24. Sepsis recurrente por Salmonella no typhi.
• 25. Toxoplasmosis cerebral (edad superior a 1 mes).
• 26. Caquexia asociada al SIDA.

CAPITULO 7
Aparato digestivo

En este cap韙ulo se proporcionan normas y criterios para la valoraci髇 de la discapacidad originada por deficiencias del aparato digestivo: tubo digestivo, p醤creas, hogado, v韆s biliares e hipertensi髇 portal.

En primer lugar se establecen normas y criterios para la valoraci髇 de patolog韆s que asientan en tubo digestivo y p醤creas exocrino, haciendo menci髇 espec韋ica a la valoraci髇 de fostulas, incontinencia y defectos de la pared abdominal.

En segundo lugar se determinan normas y criterios para la valoraci髇 de la discapacidad derivada de hepatopat韆s, hipertensi髇 portal y patolog韆 de v韆s biliares.

NORMAS DE CARACTER GENERAL PARA LA VALORACION DE LA DISCAPACIDAD ORIGINADA POR ENFERMEDADES DEL TUBO DIGESTIVO Y PANCREAS EXOCRINO

1. S髄o ser醤 objeto de valoraci髇 aquellas personas que padezcan enfermedades digestivas cr髇icas con un curso cl韓ico de al menos seis meses tras el diagn髎tico y el inicio del tratamiento.

2. En caso de enfermedades del aparato digestivo que cl韓icamente cursen en brotes, la evaluaci髇 de la discapacidad que puedan producir se realizar� en los per韔dos intercr韙icos. En estos supuestos se ha introducido un criterio de temporalidad, que eval鷄 el grado de discapacidad seg鷑 la frecuencia y duraci髇 de estos brotes, que deber醤 estar documentados m閐icamente.

3. Dado que el tubo digestivo es asiento frecuente de alteraciones funcionales sin evidencia de lesi髇 org醤ica, es importante en estos casos la evaluaci髇 de su posible origen psic骻eno.

4. No ser醤 objeto de valoraci髇 aquellas patolog韆s susceptibles de tratamiento quir鷕gico mientras 閟te no se lleve a cabo. En estos casos la valoraci髇 deber� realizarse al menos seis meses despu閟 de la cirugoa. En el supuesto de que el enfermo no acepte la indicaci髇 quir鷕gica sin causa justificada, no ser� valorable.

5. Cuando la enfermedad digestiva produzca manifestaciones extraintestinales no sist閙icas (caso de la colangitis esclerosante primaria en la colitis ulcerosa) deber� combinarse el porcentaje de discapacidad originado por la deficiencia del tubo digestivo con el porcentaje correspondiente a las otras manifestaciones.

CRITERIOS PARA LA ASIGNACION DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A DEFICIENCIAS DEL TUBO DIGESTIVO Y PANCREAS EXOCRINO Clase 1: 0%.

El paciente presenta cl韓ica de afectaci髇 del tubo digestivo o p醤creas, o hay evidencia de alteraci髇 anat髆ica.

y

Con o sin tratamiento diet閠ico y/o m閐ico, se controlan los s韓tomas, signos o el estado nutricional.

y

Mantiene un peso corporal adecuado (hasta un 10% inferior al peso ideal para su sexo, talla y edad).

Se incluir� en esta clase al paciente que haya sido sometido a cirug韆 y cumpla los criterios anteriores

Clase 2: 1 a 24%.

El paciente presenta cl韓ica de afectaci髇 org醤ica del tubo digestivo o p醤creas, o hay evidencia de alteraci髇 anat髆ica.

y

Precisa tratamiento continuado, sin que se logre el control completo de los s韓tomas, signos o estado nutricional.

y

Se da una de las siguientes circunstancias:

Se detectan manifestaciones sist閙icas de su enfermedad (anemia, fiebre o p閞dida de peso corporal) que justifican alguna dificultad para llevar a cabo las A.V.D., pero son compatibles con la realizaci髇 de la pr醕tica totalidad de las mismas.

o

Durante los brotes de la enfermedad es necesaria la restricci髇 de la actividad f韘ica, siendo los per韔dos de remisi髇 de los brotes superiores a 6 meses.

Se incluir� en esta clase el paciente que haya sido sometido a cirug韆 y cumpla los criterios anteriores

Clase 3: 25 a 49%.

El paciente presenta cl韓ica de afectaci髇 org醤ica del tubo digestivo o p醤creas, o hay evidencia de alteraci髇 anat髆ica.

y

El tratamiento continuado no logra el control de los s韓tomas y signos o el estado nutricional

y

Se da una de las siguientes circunstancias:

Se detectan manifestaciones sist閙icas de su enfermedad (anemia, fiebre o p閞dida de peso corporal) que causan una disminuci髇 importante de la capacidad del sujeto para realizar algunas de las A.V.D., siendo independiente en las actividades de autocuidado.

o

Durante los brotes de la enfermedad es necesaria la restricci髇 de la actividad f韘ica, siendo los per韔dos de remisi髇 de los brotes inferiores a 6 meses.

Se incluir� en esta clase el paciente que haya sido sometido a cirug韆 y cumpla los criterios anteriores

Clase 4: 50 a 70%.

El paciente presenta cl韓ica de afectaci髇 org醤ica del tubo digestivo o p醤creas, o hay evidencia de alteraci髇 anat髆ica.

y

El tratamiento continuado no logra el control de los s韓tomas y signos o el estado nutricional.

y

Se da una de las siguientes circunstancias:

Se detectan manifestaciones sist閙icas de su enfermedad (anemia, fiebre o p閞dida de peso corporal) que causan una disminuci髇 importante o imposibilidad de la capacidad del sujeto para realizar la mayor韆 de las A.V.D., pudiendo estar afectada alguna de las actividades de autocuidado.

o

No hay remisiones de su patolog韆 de base, manteni閚dose de forma cr髇ica con disminuci髇 o imposibilidad de su capacidad para realizar la mayor韆 de las A.V.D., pudiendo estar afectada alguna de las actividades de autocuidado.

Se incluir� en esta clase el paciente que haya sido sometido a cirug韆 y cumpla los criterios anteriores

Clase 5: 75%.

El paciente cumple los criterios objetivos de la clase 4 y depende de otra persona para realizar las actividades de autocuidado.

CRITERIOS PARA LA ASIGNACION DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ORIGINADO POR DEFICIENCIAS ESPECIFICAS Incontinencia fecal

Las enfermedades org醤icas del ano susceptibles de tratamiento quir鷕gico s髄o podr醤 ser objeto de valoraci髇 trascurridos seis meses desde la cirugoa.

En caso de que el paciente rechace el tratamiento quir鷕gico sin causa justificada, no ser� valorable.

Clase 1: 0%.

Hay incontinencia de grado 1 (incontinencia para gases, urgencia rectal) de forma intermitente o controlable parcialmente con tratamiento.

Clase 2: 1 a 24%.

Hay incontinencia de grado 2 (incontinencia para gases y para heces loquidas o pastosas) o grado 3 (incontinencia total).

y

Los s韓tomas no son continuos y no responden por completo al tratamiento, precisando pa馻les de incontinencia menos de dos meses al a駉.

Clase 3: la valoraci髇 de la discapacidad tendr� un m醲imo de 40%.

Hay incontinencia de grado 2 � 3 que precisa el uso de pa馻les durante m醩 de dos meses al a駉, no existiendo respuesta al tratamiento.

F韘tulas enterocut醤eas permanentes

Las f韘tulas enterocut醤eas permanentes de origen quir鷕gico ser醤 valoradas de forma combinada con las deficiencias producidas por la enfermedad base que motiv� la indicaci髇 quir鷕gica. Las f韘tulas enterocut醤eas espont醤eas aparecidas en el curso de una enfermedad del tracto gastrointestinal no se valorar醤 si son susceptibles de tratamiento quir鷕gico corrector.

Las personas que presenten f韘tulas enterocut醤eas permanentes se considerar醤 en clase 2, atribuy閚dose el porcentaje que a continuaci髇 se especifica. Este porcentaje de discapacidad no se combinar� con el que corresponde por la incontinencia fecal.

Estas mismas normas y puntuaci髇 se aplicar醤 para la valoraci髇 de f韘tulas entero-vaginales, recto-vaginales y perianales.

F韘tulas aferentes:

Esofagostom韆, gastrostom韆: 20%.

Yeyunostom韆: 20%.

F韘tulas eferentes:

Ileostom韆: 24%.

Colostom韆: 24%.

Defectos de la pared abdominal

Las herniaciones de la pared abdominal s髄o podr醤 ser objeto de valoraci髇 una vez transcurridos seis meses desde su tratamiento quir鷕gico, excepto en aquellos casos en que exista contraindicaci髇 o imposibilidad para el mismo.

Clase 1: 0%.

El paciente presenta un defecto en la pared abdominal.

y

Existe o no protrusi髇 del contenido abdominal permanente o frecuente cuando se aumenta la presi髇 abdominal mediante la maniobra de Valsalva, que puede o no reducirse manualmente.

y

Aparecen s韓tomas locales que no disminuyen la capacidad para realizar las A.V.D.

Clase 2: 1 a 24%.

El paciente presenta un defecto en la pared abdominal.

y

Existe protrusi髇 permanente del contenido abdominal no reducible manualmente.

y

Aparecen s韓tomas locales que justifican alguna dificultad para llevar a cabo las A.V.D., pero son compatibles con la pr醕tica realizaci髇 de las mismas.

y

Existe contraindicaci髇 o imposibilidad de reparaci髇 quir鷕gica.

Clase 3: 25 a 49%.

El paciente presenta eventraci髇 abdominal que causa disminuci髇 importante o imposibilidad para realizar algunas de las A.V.D., siendo independiente en las actividades de autocuidado.

y

Existe contraindicaci髇 o imposibilidad de reparaci髇 quir鷕gica.

Clase 4: 50 a 70%.

El paciente presenta eventraci髇 abdominal que causa disminuci髇 importante o imposibilidad para realizar la mayor韆 de las A.V.D., pudiendo estar afectada alguna de las de autocuidado.

y

Existe contraindicaci髇 o imposibilidad de reparaci髇 quir鷕gica.

Clase 5 :75%.

El paciente cumple los criterios espec韋icos de la clase 4 y depende de otra persona para realizar las actividades de autocuidado.

NORMAS DE CARACTER GENERAL PARA LA VALORACION DE LA DEFICIENCIA ORIGINADA POR ENFERMEDADES DEL HIGADO, VIAS BILIARES E HIPERTENSION PORTAL

1. Unicamente ser醤 objeto de valoraci髇 aquellas personas que padezcan enfermedades de h韌ado, v韆s biliares o hipertensi髇 portal con un curso cl韓ico de al menos 6 meses desde el diagn髎tico e inicio del tratamiento.

2. En el caso de que el enfermo sea susceptible de tratamiento quir鷕gico, el grado de discapacidad ser� reevaluado a los 6 meses de haberlo realizado.

3. Si el enfermo es portador de hepatopat韆 cr髇ica susceptible de tratamiento con corticoides, inmunosupresores o con inmunomoduladores, el grado de discapacidad ser� reevaluado a los 6 meses de finalizar el mismo o, en el caso de tratamientos cr髇icos, a los 6 meses de su inicio.

4. En enfermos sometidos a trasplante hep醫ico se mantendr� la valoraci髇 que previamente tuviera el paciente, si la hubiere, durante los 6 meses posteriores al trasplante. Una vez transcurrido este periodo, deber� procederse a una nueva valoraci髇 de acuerdo con la funci髇 residual. Se combinar醤 a 閟ta los efectos del tratamiento inmunosupresor siguiendo los criterios definidos en el cap韙ulo correspondiente.

5. Cuando la patolog韆 biliar produzca afectaci髇 hep醫ica, la valoraci髇 se realizar� seg鷑 los criterios definidos para las enfermedades del h韌ado, no combin醤dose ambos porcentajes.

6. La obstrucci髇 cr髇ica de la v韆 biliar, quedar� definida por la presencia de colostasis cr髇ica (elevaci髇 de fosfatasa alcalina aislada � asociada a la de bilirrubina directa), o por la demostraci髇 directa mediante m閠odos de imagen (TAC, RNM, colangiograf韆 intravenosa � retr骻rada endosc髉ica) de la alteraci髇 irreversible de la v韆 biliar.

7. Por ser frecuente en patolog韆 biliar la aparici髇 de episodios agudos recidivantes, se ha introducido para estos casos un criterio de temporalidad que eval鷈 el porcentaje de discapacidad seg鷑 la frecuencia y duraci髇 de estos episodios, que deber醤 estar documentados m閐icamente.

CRITERIOS PARA LA ASIGNACION DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A ENFERMEDADES DEL HIGADO E HIPERTENSION PORTAL Clase 1: 0%.

El enfermo 鷑icamente presenta alteraciones persistentes de la bioqu韒ica hep醫ica.

y

Se mantiene asintom醫ico.

o

Presenta un trastorno primario del metabolismo de la bilirrubina.

Clase 2: 1 a 24%.

El enfermo presenta alteraciones persistentes de la bioqu韒ica hep醫ica (aminotransferasas, fosfatasas alcalinas) y Se mantiene asintom醫ico.

y

Hay evidencia anatomopatol骻ica de lesiones cirr骻enas (hepatitis cr髇ica activa, esteatohepatitis, fibrosis portal o fibrosis centrolobulillar) o cirrosis hep醫ica, manteni閚dose en la clase A de la clasificaci髇 de ChildPlough (4) .

o

Precisa tratamiento con corticoides, inmunosupresores o con inmunomoduladores de manera continuada.

Clase 3: 25 a 49%.

El enfermo presenta alteraciones persistentes de la bioqu韒ica hep醫ica.

y

En los 鷏timos dos a駉s ha presentado s韓tomas de insuficiencia hep醫ica y/o de hipertensi髇 portal, no desencadenados por proceso agudo intercurrente.

y

Hay evidencia anatomopatol骻ica de lesiones cirr骻enas (hepatitis cr髇ica activa, esteatohepatitis, fibrosis portal o fibrosis centrolobulillar) o de cirrosis hep醫ica.

y

Padece hepatopat韆 cr髇ica que se encuentra en clase B o C de la escala de valoraci髇 de Child - Plugh (4) .

Clase 4: de 50 a 70%.

El enfermo presenta alteraciones persistentes de la bioqu韒ica hep醫ica.

y

Presenta de forma continua s韓tomas de insuficiencia hep醫ica y/o de hipertensi髇 portal a pesar de recibir tratamiento, que justifican una disminuci髇 importante o imposibilidad de la capacidad para realizar las A.V.D., pudiendo estar afectada alguna de las actividades de autocuidado.

y

Padece hepatopat韆 cr髇ica que se encuentra en clase C en la escala de valoraci髇 de Child-Plugh (4) .

Clase 5: 75%.

El paciente cumple los criterios objetivos de la clase 4 y depende de otra persona para realizar las actividades de autocuidado.

Puntos ponderables atribuibles a cada par醡etro

Child A = 5-6 puntos.

Child B = 7-9 puntos.

Child C = 10-15 puntos.

Plugh, R.N.H.; Murray-Lyon, I.M.; Dawson, J.L.; Pietroni, M.C.; Williams, R.: 玊ransection of the esophagus for bleeding oesophageal varices�, Brit. J. Surg., 1973; 60: 646-9.

Infante Rivard, C.; Esnaola, S.; Villeneuve, J. P.: 獵linica and statistical validity of conventional prognostic factors in predicting short-term survival among cirrhotics�, Hepatology, 1987; 7: 660-4.

CRITERIOS PARA LA ASIGNACION DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A PATOLOGIA BILIAR Clase 1: 0%.

El enfermo presenta episodios aislados de enfermedad de v韆s biliares (menos de 6 al a駉 o menos de 30 d韆s con s韓tomas agudos al a駉).

Clase 2: 1 a 24%.

El enfermo presenta episodios aislados de enfermedad de v韆s biliares (m醩 de 6 al a駉 o m醩 de 30d韆s con s韓tomas agudos al a駉).

y

Est� contraindicado o es imposible el tratamiento con cirug韆 laparot髆ica, endosc髉ica o percut醤ea.

CAPITULO 8
Aparato genitourinario

En este cap韙ulo se establecen en primer lugar las normas generales para la evaluaci髇 de las deficiencias del ri耋n, tracto urogenital, aparato genital y mama. En segundo lugar se dan criterios para la asignaci髇 del porcentaje de discapacidad originado por cada una de estas deficiencias.

NORMAS DE CARACTER GENERAL PARA LA VALORACION DE LA DEFICIENCIA ORIGINADA POR ENFERMEDADES DEL RI袿N Y DEL TRACTO UROGENITAL

1. Es preciso tener en cuenta que la enfermedad renal no es est醫ica, disponi閚dose actualmente de m閠odos eficaces de tratamiento que han modificado el pron髎tico vital de los enfermos renales. Esto hace necesaria su revisi髇 peri骴ica, teniendo presente la posibilidad de mejor韆 tras intervenciones terap閡ticas adecuadas (trasplante renal, cirug韆 de v韆s urinarias, etc. ).

Unicamente en el caso de que exista contraindicaci髇 expl韈ita de tratamiento potencialmente curativo no ser� necesario proceder a una revisi髇; el resto de los casos ser醤 revisables con periodicidad al menos bienal.

2. En la valoraci髇 de episodios agudos y recurrentes de afectaci髇 renal, es necesario tener en cuenta la frecuencia con que aparecen, ya que en los per韔dos intercr韙icos el enfermo puede mantenerse asintom醫ico y sin alteraci髇 de la funci髇 renal.

Para que estos episodios agudos y recurrentes puedan ser objeto de valoraci髇 es preciso que est閚 m閐icamente documentados.

Las crisis renoureterales complicadas, ser醤 valoradas de acuerdo con su repercusi髇 en la funci髇 renal.

3. Las enfermedades renales pueden ser consecuencia de una enfermedad general, o producir por si mismas manifestaciones en otros 髍ganos y sistemas. En ambos casos el porcentaje de discapacidad originado por la deficiencia renal se combinar� con el porcentaje correspondiente al de las otras manifestaciones.

La clase 4 incluye las manifestaciones sist閙icas de la enfermedad renal avanzada, por lo que no se combinar醤 en esta clase, el porcentaje de discapacidad de origen renal con el que pudiera corresponder a sus manifestaciones extrarrenales.

4. En enfermos sometidos a trasplante renal, la valoraci髇 se efectuar� a partir de 6 meses de realizado el mismo, de acuerdo con la funci髇 renal residual. Se combinar醤 a 閟ta los efectos del tratamiento inmunosupresor siguiendo los criterios del cap韙ulo correspondiente. Durante ese periodo de tiempo se mantendr� el porcentaje de discapacidad que previamente tuviera el enfermo, si lo hubiere.

CRITERIOS PARA LA ASIGNACION DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A DEFICIENCIAS DEL RI袿N Clase 1: 0%.

El paciente padece insuficiencia renal cr髇ica con aclaramientos de creatinina superiores a 50 ml/min.

o

presenta episodios recurrentes de afectaci髇 renal transitoria que precisan atenci髇 m閐ica documentada menos de tres veces o durante menos de 30 d韆s al a駉.

Clase 2: 1 a 24%.

El paciente padece insuficiencia renal cr髇ica con aclaramientos de creatinina entre 20 y 50 ml/min.

o

presenta episodios recurrentes de afectaci髇 renal transitoria que precisan atenci髇 m閐ica documentada m醩 de tres veces o m醩 de 30 d韆s al a駉.

Clase 3: 25 a 49%.

El paciente padece insuficiencia renal cr髇ica con aclaramientos de creatinina inferiores a 20 ml/min, no precisando tratamiento dial韙ico continuado.

y

Su grado de discapacidad es leve o moderado.

o

El paciente presenta deterioro progresivo de la funci髇 renal en el 鷏timo a駉, con aclaramientos de creatinina entre 20 y 50 ml/min.

y

Su grado de discapacidad es leve o moderado.

Clase 4: 50 a 70%.

El paciente padece insuficiencia renal cr髇ica que precisa tratamiento dial韙ico continuado.

o

Su grado de discapacidad es grave estando contraindicado el tratamiento sustitutorio.

Clase 5: 75%.

El paciente presenta patolog韆 renal, se cumplen los par醡etros objetivos de la clase 4 y su grado de discapacidad es muy grave, dependiendo de otra persona para realizar las actividades de autocuidado.

CRITERIOS PARA LA ASIGNACION DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A ESTOMAS Y FISTULAS URINARIOS Los enfermos portadores de nefrostom韆, ureterostom韆 cut醤ea o derivaci髇 ureterointestinal ser醤 valorados con un porcentaje de discapacidad de 20-24%, que se combinar� con el porcentaje debido a la enfermedad por la que fueron intervenidos quir鷕gicamente.

La presencia de una f韘tula urinaria cut醤ea, vaginal o digestiva, se valorar� con un porcentaje de discapacidad de 20 a 24% 鷑icamente en caso de que exista contraindicaci髇 quir鷕gica. Este porcentaje ser� combinado con el correspondiente a la enfermedad causal.

En el supuesto de que fuese preciso posponer la cirug韆 se mantendr� la valoraci髇 que existiera previamente, debiendo ser revisada a los seis meses del acto quir鷕gico.

Si el enfermo rechaza el tratamiento quir鷕gico sin causa justificada, no ser� valorado.

CRITERIOS PARA LA ASIGNACION DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A INCONTINENCIA URINARIA Los enfermos que padezcan incontinencia urinaria completa deber醤 ser valorados con un porcentaje de discapacidad de 20 a 24% que ser� combinada con el correspondiente a la enfermedad causal.

La discapacidad consecuente a la incontinencia urinaria parcial deber� ser valorada con un porcentaje de 20-24% 鷑icamente cuando sea preciso el uso continuado de pa馻les.

La valoraci髇 se realizar� despu閟 del tratamiento m閐ico o quir鷕gico adecuado a partir de los 6 meses de cirug韆 correctora.

Si el enfermo rechaza el tratamiento quir鷕gico sin causa justificada, no ser� valorable.

CRITERIOS PARA LA ASIGNACION DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A SONDAJE URETRAL PERMANENTE Los enfermos portadores de sondaje uretral permanente ser醤 valorados con un porcentaje de discapacidad de 20-24% que se combinar� con el correspondiente a la enfermedad por la que fue indicada la sonda uretral permanente, excepto en el caso de que se trate de una incontinencia urinaria.

Si existe indicaci髇 de tratamiento quir鷕gico el enfermo ser� valorado a partir de los tres meses de la intervenci髇. Si el enfermo rechaza el tratamiento quir鷕gico sin causa justificada, no ser� valorable.

CRITERIOS PARA LA ASIGNACION DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A ENFERMEDADES DEL APARATO GENITAL Y MAMA A las deficiencias de causa no neopl醩ica de aparato genital o mama, se les asignar� un porcentaje de discapacidad de 0 a 5%. Las repercusiones sobre aparato urinario, intestino, estructuras p閘vicas, aso como las psicol骻icas, ser醤 valoradas de acuerdo con los criterios descritos en su cap韙ulo correspondiente.

La patolog韆 neopl醩ica ser� valorada seg鷑 los criterios que se especifican en el cap韙ulo de Neoplasias.

CAPITULO 9
Sistema endocrino

En este cap韙ulo se proporcionan criterios para la valoraci髇 de la discapacidad originada por deficiencias del sistema endocrino, compuesto por el eje hipot醠amohip骹isis, tiroides, paratiroides, suprarrenales y tejido insular pancre醫ico.

En primer lugar, se establecen normas de car醕ter general sobre c髆o y en qu� supuestos debe realizarse la valoraci髇.

En segundo lugar se establecen los criterios para la asignaci髇 del porcentaje de discapacidad que corresponde a cada deficiencia del sistema endocrinometab髄ico.

NORMAS PARA LA VALORACION DE LA DEFICIENCIA ORIGINADA POR ENFERMEDADES ENDOCRINOMETABOLICAS

1. Unicamente ser醤 objeto de valoraci髇 las alteraciones endocrino-metab髄icas cr髇icas persistentes, constatadas mediante t閏nicas complementarias y pruebas funcionales, una vez conseguido el adecuado control terap閡tico. La valoraci髇 se realizar� al menos 6 meses despu閟 de considerarse finalizado el intento de control terap閡tico.

2. Una vez conseguido el adecuado control terap閡tico, algunos enfermos pueden sufrir descompensaciones agudas de su cuadro debido a enfermedades intercurrentes o incumplimientos terap閡ticos. Estas situaciones suelen controlarse nuevamente una vez corregida la causa, por lo que no ser醤 objeto de valoraci髇.

3. En este cap韙ulo, se valoran 鷑icamente las manifestaciones cl韓icas no atribuibles a la alteraci髇 de otros 髍ganos y sistemas, como ser韆n la fatiga, astenia, debilidad y p閞dida de peso propias del panhipopituitarismo.

Aquellas otras manifestaciones debidas a trastornos locales o a distancia, se valorar醤 siguiendo los criterios del cap韙ulo correspondiente al 髍gano, sistema o funci髇 alterada, debi閚dose combinar posteriormente ambos porcentajes.

4. La valoraci髇 de hipocrecimientos en la infancia ser� revisable cada a駉.

5. Algunas deficiencias del sistema endocrino son originadas por tumores malignos desarrollados a partir de c閘ulas glandulares. Estos tumores se valorar醤 de acuerdo con los criterios generales definidos en el cap韙ulo correspondiente a enfermedades neopl醩icas.

6. Unicamente ser醤 valoradas las hipoglucem韆s persistentes, consecuencia de enfermedades no tratables o con fracaso del tratamiento correctamente instaurado, cuando las crisis persistan 6 meses despu閟 de iniciado el tratamiento de su causa.

En el caso de hipoglucemias secundarias a insuficiencia hep醫ica o gastrectom韆 deber� combinarse el porcentaje de discapacidad que corresponda por la hipoglucemia con el debido a la enfermedad inicial.

Las personas que sufran, como consecuencia de la hipoglucemia, convulsiones repetidas y lesi髇 neurol骻ica persistente deber醤 ser evaluadas seg鷑 los criterios definidos en el cap韙ulo dedicado al Sistema Nervioso Central; el porcentaje de discapacidad que les corresponda por estas deficiencias deber� combinarse con el debido a la hipoglucemia.

CRITERIOS PARA LA ASIGNACION DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A DEFICIENCIAS ENDOCRINO-METABOLICAS Bloque hipot醠amo-hip骹isis (excepto hipocrecimientos), tiroides e hiperfunciones adrenocorticales

Clase 1: 0%.

El paciente est� diagnosticado de alguna de estas patolog韆s endocrinas.

y

Permanece asintom醫ico.

y

Precisa o no tratamiento.

Clase 2: 1 a 24%.

El paciente est� diagnosticado de alguna de estas patolog韆s endocrinas.

y

Su grado de discapacidad es leve.

y

Requiere tratamiento continuado que realiza correctamente.

y

Se demuestra la alteraci髇 hormonal a pesar del tratamiento.

Hipocrecimientos

Clase 1: 0%.

Talla > de 145 cm en adultos o superior a menos 5 desviaciones standar durante el periodo de crecimiento.

y

No hay limitaci髇 de las actividades relacionadas con la locomoci髇, disposici髇 del cuerpo y destreza.

Clase 2: 1 a 24%.

Talla entre 135 y 145 cm en adultos o entre menos 5 y menos 7 desviaciones standar durante el periodo de crecimiento.

y

Existe limitaci髇 leve de las actividades relacionadas con la locomoci髇, disposici髇 del cuerpo y destreza derivada de su talla.

Clase 3: 25 a 49%.

Talla menor de 134 cm en adultos o de menos 8 desviaciones standar durante el per韔do de crecimiento.

y

Existe limitaci髇 moderada de las actividades relacionadas con la locomoci髇, disposici髇 del cuerpo y destreza derivada de su talla.

Hiperparatiroidismo

Clase 1: 0%.

El paciente est� diagnosticado de hiperparatiroidismo.

y

Permanece asintom醫ico.

y

La calcemia es normal o moderadamente elevada (10,5-12 mg/dl).

y

Precisa o no tratamiento.

Clase 2: 1 a 24%.

El paciente est� diagnosticado de hiperparatiroidismo.

y

Presenta n醬seas, v髆itos y/o poliuria, sin que haya un p閞dida de peso superior al 10%. de su peso ideal.

y

Existe Hipercalcemia moderadamente elevada (10, 512 mg/dl).

y

Su grado de discapacidad es leve.

y

Requiere tratamiento continuado que realiza correctamente.

Clase 3: la valoraci髇 de la discapacidad tendr� un m醲imo del 40%.

El paciente est� diagnosticado de hiperparatiroidismo.

y

Existe Hipercalcemia grave (> 12 mg/dl).

y

Realiza correctamente el tratamiento.

y

Tienen n醬seas, v髆itos y/o poliuria, con una p閞dida de peso entre el 10 y el 20% de su peso ideal.

o

Su grado de discapacidad es moderada.

Hipoparatiroidismo

Clase 1: 0%.

El paciente est� diagnosticado de hipoparatiroidismo.

y

Permanece asintom醫ico.

y

La calcemia es normal o moderadamente disminuida.

y

Precisa o no tratamiento.

Clase 2: 1 a 24%.

El paciente est� diagnosticado de hipoparatiroidismo.

y

Presenta tetania cr髇ica y parestesias.

y

Existe Hipocalcemia.

y

Su grado de discapacidad es leve.

y

Requiere tratamiento continuado que realiza correctamente.

Insuficiencia adrenocortical

Clase 1: 0%.

El paciente est� diagnosticado de hipocorticismo.

y

Permanece asintom醫ico.

y

Precisa o no tratamiento.

Clase 2: 20 a 24%.

El paciente est� diagnosticado de hipocorticismo.

y

Su grado de discapacidad es leve.

y

Requiere tratamiento continuado que realiza correctamente.

SITUACIONES ESPECIALES

A todo paciente que presente crisis addisonianas, como consecuencia de una enfermedad cr髇ica asociada, que no se controlen con tratamiento, le ser� atribuido un porcentaje de discapacidad del 25 al 49% (clase 3).

Si debido a estas crisis, son necesarias m醩 de 3 hospitalizaciones anuales, le ser� atribuido un porcentaje de discapacidad del 50 al 70% (clase 4).

Diabetes Mellitus

Clase 1: 0%.

El paciente est� diagnosticado de Diabetes Mellitus.

y

Se mantiene asintom醫ico.

y

Precisa tratamiento farmacol骻ico y/o diet閠ico.

Clase 2: 1 a 24%.

El paciente est� diagnosticado de Diabetes Mellitus.

y

Se mantiene asintom醫ico.

y

El tratamiento correcto, diet閠ico y farmacol骻ico, no es capaz de mantener repetidamente un adecuado control metab髄ico.

o

Hay evidencia de microangiopat韆 diab閠ica definida por retinopat韆 o albuminuria persistente superior a 30 mg/dl.

SITUACIONES ESPECIALES

A todo paciente que, por causas distintas a un inadecuado control terap閡tico, requiera hospitalizaciones peri骴icas por descompensaciones agudas de su Diabetes, con una periodicidad de hasta tres al a駉 y con una duraci髇 de m醩 de 48 horas cada una, se le atribuir� un porcentaje de discapacidad del 25 al 49% (clase 3).

En caso de que el n鷐ero de hospitalizaciones de iguales caracter韘ticas sea superior a 3/a駉, se atribuir� un porcentaje de discapacidad del 50 al 70% (clase 4).

Estas situaciones ser醤 revisables cada 2 a駉s.

Hipoglucemia (ver norma n鷐ero 6)

Clase 1: 0%.

El paciente est� diagnosticado de hipoglucemia.

y

Se mantiene asintom醫ico.

y

Realiza o no tratamiento.

y

Su grado de discapacidad es nulo.

Clase 2: 1 a 24%.

El paciente est� diagnosticado de hipoglucemia.

y

Su grado de discapacidad es leve.

y

Requiere tratamiento continuado que realiza correctamente.

y

Se demuestra la persistencia de la hipoglucemia.

Clase 3: la valoraci髇 de la discapacidad tendr� un m醲imo del 40%.

El paciente est� diagnosticado de hipoglucemia.

y

Su grado de discapacidad es moderado.

y

Realiza correctamente el tratamiento.

y

Se demuestra la persistencia de la hipoglucemia.

CAPITULO 10
Piel y anejos

En este cap韙ulo se proporcionan criterios para la valoraci髇 de las deficiencias de la piel en relaci髇 con las funciones que desempe馻.

Se establecen en primer lugar las normas de car醕ter general sobre c髆o y en qu� supuestos debe realizarse la evaluaci髇 de las deficiencias de la piel. En segundo lugar se determinan los criterios para la asignaci髇 del porcentaje de discapacidad que corresponde en cada caso.

NORMAS DE CARACTER GENERAL PARA LA VALORACION DE LA DEFICIENCIA ORIGINADA POR ENFERMEDADES DE LA PIEL

1. Unicamente ser醤 objeto de valoraci髇 aquellas enfermedades cr髇icas de la piel consideradas no recuperables en cualquiera de sus funciones, despu閟 de realizado el tratamiento adecuado y cuyo curso cl韓ico sea de al menos 6 meses desde su diagn髎tico e inicio del tratamiento.

2. Debido a que el prurito es una sensaci髇 subjetiva no cuantificable, deber� tenerse en cuenta para su evaluaci髇 la existencia o no de lesiones secundarias: de rascado, hiperpigmentaci髇 y liquenificaci髇. Seg鷑 la intensidad de estas lesiones el prurito se clasifica en:

• - leve: No provoca la aparici髇 de lesiones secundarias.
• - moderado: Provoca lesiones de rascado de forma inconstante; la liquenificaci髇 o hiperpigmentaci髇 s髄o aparecen despu閟 de a駉s de evoluci髇.
• - severo: Provoca numerosas y continuas lesiones de rascado; la liquenificaci髇 o hiperpigmentaci髇 son de aparici髇 precoz.

3. El porcentaje de superficie corporal afectado es uno de los par醡etros necesarios para incluir a un paciente en una u otra clase.

Puede medirse de una forma aproximada este porcentaje, mediante la denominada regla de los nueves, que asigna un 9% de la superficie corporal a la cabeza y cuello, un 9% a cada extremidad superior (la palma de la mano representa el 1%), y un 18% a cada una de las restantes partes: cada una de las extremidades inferiores, parte anterior del tronco y parte posterior del tronco. El 1% restante se atribuye a la zona genital.

En ni駉s estos porcentajes de distribuyen de la siguiente forma: cabeza y cuello: 18%, parte anterior del tronco: 15%, cada una de las extremidades inferiores: 15%; el resto de la superficie corporal se distribuye de igual forma que en los adultos.

4. Las alteraciones est閠icas, en general, no conllevan alteraciones funcionales, cifr醤dose su importancia en la repercusi髇 psicol骻ica que puedan originar. En estos casos la valoraci髇 deber� ser realizada por el psic髄ogo.

5. Cuando la enfermedad dermatol骻ica produzca manifestaciones en otros 髍ganos o sistemas, el porcentaje de discapacidad originado por la deficiencia dermatol骻ica se combinar� con el porcentaje correspondiente a las otras manifestaciones.

6. Por su posible evoluci髇 hacia la mejor韆, la urticaria cr髇ica se revisar� cada dos a駉s, la psoriasis y la dermatitis at髉ica cada 5 a駉s.

CRITERIOS PARA LA ASIGNACION DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A DEFICIENCIAS DE LA PIEL Clase 1: 0%.

El paciente padece enfermedad dermatol骻ica cr髇ica.

y

Precisa o no tratamiento.

y

Se mantiene asintom醫ico.

o

Presenta prurito leve.

y

El grado de discapacidad es nulo.

Clase 2: 1 a 24%.

El paciente padece enfermedad dermatol骻ica cr髇ica.

y

Presenta prurito moderado intermitente.

o

Se encuentra afectada menos del 25% de superficie corporal.

y

El grado de discapacidad es leve.

Clase 3: 25 a 49%.

El paciente padece enfermedad dermatol骻ica cr髇ica.

y

Presenta prurito moderado persistente o intenso intermitente.

o

Se encuentra afectada entre el 25 y el 50% de la superficie cut醤ea.

y

El grado de discapacidad es moderado.

Clase 4: 50 a 70%.

El paciente padece enfermedad dermatol骻ica cr髇ica.

y

Presenta prurito intenso persistente.

o

Se encuentra afectada m醩 del 50% de la superficie cut醤ea.

o

Requiere hospitalizaciones con una periodicidad igual o superior a 1 cada 2 meses.

y

El grado de discapacidad es grave.

Clase 5: 75%.

El paciente padece enfermedad dermatol骻ica cr髇ica, se cumplen los par醡etros objetivos de la clase 4 y el grado de discapacidad es muy grave, dependiendo de otra persona para realizar las actividades de autocuidado.

CAPITULO 11
Neoplasias

En este cap韙ulo se proporcionan criterios para la valoraci髇 de la discapacidad producida por neoplasias.

En primer lugar se establecen las normas de CARACTER general sobre c髆o y en qu� supuestos debe realizarse la valoraci髇. En segundo lugar se determinan los criterios para la asignaci髇 del porcentaje de discapacidad que corresponde en cada caso.

NORMAS DE CARACTER GENERAL PARA LA VALORACION DE LA DISCAPACIDAD ORIGINADA POR NEOPLASIAS

1. El grado de discapacidad a que se hace referencia en los criterios para la asignaci髇 de porcentaje, est� basado en la repercusi髇 de la patolog韆 sobre las Actividades de la Vida Diaria y se clasifica en cinco niveles de gravedad: nula, leve, moderada, grave y muy grave, definidos de la forma siguiente:

Discapacidad nula.- Los s韓tomas o signos, de existir, son m韓imos y no justifican una disminuci髇 de la capacidad del sujeto para realizar las Actividades de la Vida Diaria.

Discapacidad leve.- Los s韓tomas o signos existen y justifican alguna dificultad para llevar a cabo las actividades de la vida diaria, pero son compatibles con la realizaci髇 de la pr醕tica totalidad de las mismas.

Discapacidad moderada.- Los s韓tomas o signos causan una disminuci髇 importante o imposibilidad de la capacidad del sujeto para realizar algunas de las actividades de la vida diaria, siendo independiente en las actividades de autocuidado.

Discapacidad grave.- Los s韓tomas o signos causan una disminuci髇 importante o imposibilidad de la capacidad del sujeto para realizar la mayor韆 de las actividades de la vida diaria, pudiendo estar afectadas algunas de las actividades de autocuidado.

Discapacidad muy grave.- Los s韓tomas imposibilitan la realizaci髇 de las actividades de la vida diaria.

2. Los enfermos neopl醩icos sometidos a tratamientos potencialmente curativos deber醤 ser evaluados una vez finalizados los mismos. En los casos de tratamiento quir鷕gico aislado, el grado de discapacidad ser� evaluado transcurridos seis meses desde la intervenci髇. Durante el periodo de aplicaci髇 de tratamientos poliquimio y radioter醦icos, se mantendr� la valoraci髇 de la discapacidad que previamente tuviera el enfermo si la hubiere. En el caso de enfermos sometidos a trasplante de m閐ula 髎ea, la valoraci髇, si la hubiere, se mantendr� hasta 6 meses despu閟 de realizado el trasplante, procedi閚dose entonces a su reevaluaci髇.

Cuando el tratamiento sea 鷑icamente paliativo o sintom醫ico, deber醤 tenerse en cuenta los efectos de 閟te y podr� realizarse la valoraci髇 en el momento de la solicitud sin necesidad de esperar 6 meses.

3. El pron髎tico vital de muchas neoplasias es grave, pero un mal pron髎tico a medio o largo plazo no se acompa馻 necesariamente de un grado de discapacidad importante en el momento de la valoraci髇. En estos casos puede presumirse que se produzca un empeoramiento de la situaci髇 cl韓ica posterior a la fecha de valoraci髇. Sin embargo las revisiones no ser醤 programadas sino a demanda del enfermo que deber� ser informado de esta posibilidad.

4. El porcentaje de discapacidad debido a secuelas del tratamiento recibido, si las hubiere, se combinar� con el correspondiente a la propia enfermedad neopl醩ica.

5. Cuando en un enfermo neopl醩ico exista evidencia objetiva de met醩tasis, deber� ser calificado con el porcentaje de discapacidad que corresponda a la clase inmediatamente superior a la que se encuentre seg鷑 su situaci髇 cl韓ica.

Ejemplo: si el paciente presenta las condiciones descritas en la clase 2 pero existe evidencia de met醩tasis, el porcentaje de discapacidad que se le asigne deber� ser el correspondiente a la clase 3.

En los supuestos en que no existiera valoraci髇 previa, podr� realizarse 閟ta en el momento de la solicitud sin necesidad de esperar a la finalizaci髇 del tratamiento; una vez concluido el mismo se proceder� a la reevaluaci髇 del porcentaje de discapacidad que pueda presentar el paciente.

CRITERIOS PARA LA ASIGNACION DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A NEOPLASIAS Clase 1: 0%.

El paciente est� diagnosticado de una enfermedad neopl醩ica.

y

El grado de discapacidad es nulo.

y

Precisa o no tratamiento.

Clase 2: 1 a 24%.

El paciente est� diagnosticado de una enfermedad neopl醩ica.

y

El grado de discapacidad es leve.

y

Precisa tratamiento continuado.

Clase 3: 25 a 49%.

El paciente est� diagnosticado de una enfermedad neopl醩ica.

y

El grado de discapacidad es moderado.

y

Precisa tratamiento continuado.

Clase 4: 50 a 70%.

El paciente est� diagnosticado de una enfermedad neopl醩ica.

y

El grado de discapacidad es grave.

Clase 5: 75%.

El paciente est� diagnosticado de enfermedad neopl醩ica, el grado de discapacidad es Muy grave y depende de otra persona para realizar la actividades de autocuidado.

CAPITULO 12
Aparato visual

En este cap韙ulo se proporcionan criterios para la valoraci髇 de la discapacidad originada por las deficiencias visuales que pueden existir como consecuencia de padecer afecciones o enfermedades oculares y/o neuroftalmol骻icas.

En primer lugar se exponen las normas de car醕ter general que han de tenerse en cuenta para proceder a valorar y/o cuantificar la deficiencia visual.

En segundo lugar, se determinan los criterios para el diagn髎tico, la valoraci髇 y cuantificaci髇 de las deficiencias de la visi髇.

Por 鷏timo, se establece la tabla de conversi髇 de la deficiencia visual en porcentaje de discapacidad.

NORMAS DE CARACTER GENERAL PARA LA VALORACION DE DEFICIENCIAS VISUALES

1. S髄o ser醤 objeto de valoraci髇 los d閒icits visuales definitivos, es decir, aquellos no susceptibles de tratamiento y recuperaci髇 o aquellos en los que ya se hayan realizado todos los mecanismos de tratamiento existentes.

2. Las variables a tener en cuenta son las que se derivan de la disminuci髇 de la funci髇 visual. Y la funci髇 visual viene determinada, fundamentalmente, por la agudeza visual y el campo visual.

2.1. La agudeza visual (es decir, el m醲imo u 髉timo poder visual del ojo) puede poseerla el ojo espont醤eamente o con correcci髇 髉tica.

La agudeza visual deriva de la funci髇 macular y la m醕ula es la zona central de la retina en la que radica la posibilidad de la discriminaci髇 visual fina perfecta; desde este centro de la retina hasta su periferia la sensibilidad retiniana va disminuyendo.

La visi髇 cercana siempre es buena si existe una buena agudeza visual de lejos. Sus defectos, si los hubiese, depender韆n de una falta de enfoque en la retina y 閟te se puede lograr con tratamiento o correcci髇 髉tica.

2.2. El campo visual es el espacio en el que est醤 situados todos los objetos que pueden ser percibidos por el ojo estando 閟te fijo en un punto delante de 閘, es decir, sin moverse y en posici髇 primaria de mirada. Sus l韒ites m醲imos son de alrededor de 60� en el sector superior, 60� en el sector nasal, 70� en el sector inferior y 90� en el sector temporal.

El campo visual normal tiene dos zonas fundamentales de significaci髇 diferente: La zona central y la zona perif閞ica.

La zona central (o campo visual central) corresponde a la superficie contenida o limitada por la is髉tera de alrededor de 30�. Por otra parte, esta zona central del campo visual es la que es vista por la regi髇 macular.

Entre los 30� referidos y los l韒ites perif閞icos descritos est� contenido el campo visual perif閞ico (o zona perif閞ica del campo visual).

Los d閒icit en el campo visual vienen determinados por la disminuci髇 de la is髉tera perif閞ica, por p閞didas sectoriales o por la existencia de escotomas.

La disminuci髇 de la is髉tera perif閞ica, o la disminuci髇 conc閚trica del campo visual puede ir apareciendo con la edad y no necesariamente ha de considerarse patol骻ica (a veces puede deberse incluso a un defecto de la exploraci髇), sino como uno del los signos que van apareciendo con la vejez. Para interpretar una disminuci髇 conc閚trica del campo visual como patol骻ica ha de existir una is髉tera perif閞ica inferior a 45� � 40� en sector superior, 韉em en nasal, 50� en sector inferior, 70� en sector temporal y, adem醩, corresponderse con una situaci髇 patol骻ica ocular o neuroftalmol骻ica.

Las p閞didas o disminuciones sectoriales del campo visual siempre son patol骻icas y los escotomas, si existen en la zona central del campo visual (escotomas centrales), pueden determinar un gran d閒icit de la agudeza visual.

Tanto la agudeza visual como el campo visual pueden referirse a un solo ojo (uniocular) o a los dos ojos (binocular). Normalmente la funci髇 visual es binocular, sin embargo, en t閞minos generales, la funci髇 visual uniocular es compatible con las actividades cotidianas comunes.

3. Otro factor que influye en la eficiencia de la visi髇 es la motilidad ocular. En visi髇 binocular, s髄o es compatible con las actividades normales de la persona la existencia de un perfecto equilibrio oculomotor, es decir, existencia de paralelismo de los ejes visuales al mirar a un determinado punto. Si este paralelismo no est� presente en ojos con buena agudeza visual, da lugar a la diplopia que puede dificultar las actividades habituales. Pero la diplopia no existe si un ojo no ve o su agudeza visual es muy inferior a la del ojo cong閚ere, aunque sus ejes visuales est閚 desviados. En este caso, la desviaci髇 de un ojo no dificulta la funci髇 visual.

Cuando la diplopia aparece s髄o en alguna de las posiciones de la mirada, la persona pone en marcha elementos compensadores que eliminan la diplopia (por ejemplo giro o inclinaci髇 de la cabeza en esas situaciones), por lo que estos casos son compatibles con el desarrollo de una actividad normal.

4. Otros aspectos de la funci髇 visual, como son la visi髇 de los colores y la visi髇 nocturna, pueden presentar alteraciones que, aunque en la pr醕tica no son frecuentes, es necesario contemplar.

La alteraci髇 de la visi髇 de los colores -discromatopsia- puede ser cong閚ita o adquirida.

Las discromatopsias adquiridas acompa馻n siempre a afecciones oculares de las que constituyen parte de su sintomatolog韆, por lo que evolucionan como la enfermedad ocular que las origina.

La alteraci髇 de la visi髇 nocturna -hemeralopia-, puede ser esencial, pero con frecuencia es s韓toma de alteraciones degenerativas retinianas o de avitaminosis A.

CRITERIOS DE VALORACION DE DEFICIENCIAS VISUALES

1. S髄o ser� objeto de valoraci髇 el d閒icit de la agudeza visual (AV) despu閟 de la correcci髇 髉tica correspondiente. La valoraci髇 en porcentaje de estas deficiencias se recoge en el cuadro n鷐ero 1.

El porcentaje de deficiencia de la visi髇 debida a disminuci髇 de la AV en ambos ojos se obtiene aplicando la tabla 1

2. Las deficiencias visuales debidas a defectos del campo visual (CV) pueden existir con AV normal o con AV disminuida.

2.1. Las deficiencias visuales por defectos del CV binocular (hemianopsias o cuadrantanopsias) con AV normal, se recogen en el cuadro 2.0.

2.1.1. En el caso de que la hemianopsia o cuadrantanopsia coexistan con disminuci髇 de AV, el porcentaje de deficiencia de la visi髇 se halla combinando, mediante la tabla de valores combinados que se ofrece al final del Anexo I a., el porcentaje de deficiencia producido por la disminuci髇 de AV binocular (tabla 1) con el generado por el defecto de campo (cuadro 2.0).

Ejemplo: Una persona presenta una hemianopsia hom髇ima y una AV de 0,2 en ojo derecho y de 0,6 en el ojo izquierdo.

Porcentaje de deficiencia de visi髇 debido a defecto de AV en ojo derecho: 75% (cuadro 1).

Porcentaje de deficiencia debido a defecto de AV en ojo izquierdo: 16% (cuadro 1).

Porcentaje de deficiencia visual correspondiente a la deficiencia de AV binocular: 31% (tabla 1).

Porcentaje de deficiencia visual correspondiente a la hemianopsia: 45% (cuadro 2.0).

Aplicando la tabla de valores combinados que se ofrece al final del Anexo I a) (31% debido a la AV binocular y 45% secundado a hemianopsia), se obtiene un porcentaje de deficiencia de la visi髇 de 62%.

2.2. La disminuci髇 conc閚trica del CV con AV normal en cada ojo, da lugar a deficiencias visuales que se recogen en el cuadro 2.1. La deficiencia visual por d閒icit conc閚trico del CV en los dos ojos se halla en la tabla n鷐ero 1.

2.2.1. Cuando la disminuci髇 conc閚trica del CV aparece en ojos que tambi閚 presentan d閒icit de AV, el porcentaje de deficiencia de la visi髇 se determinar� calculando, por una parte, la deficiencia debida a la disminuci髇 de AV binocular (tabla 1) y, por otra, la originada por el defecto de campo, tambi閚 binocular (tabla 1). Los valores hallados se combinar醤 utilizando la tabla de valores combinados que se ofrece al final del Anexo I a.

Ejemplo: Ojo derecho: Agudeza visual de 0,4. Campo visual, disminuci髇 conc閚trica de 25o.

Ojo izquierdo: AV de 0,7. Campo visual con disminuci髇 de 35�.

Deficiencia de ojo derecho originada por la AV 48% (cuadro 1).

Deficiencia de ojo izquierdo originada por la AV 8% (cuadro 1).

Porcentaje de deficiencia de AV binocular: 18% (tabla 1).

Deficiencia de ojo derecho originada por CV 30% (cuadro 2.1).

Deficiencia de ojo izquierdo originada por CV 16% (cuadro 2.1).

Porcentaje de deficiencia por disminuci髇 de campo en ambos ojos 20% (tabla 1).

Aplicando la tabla de valores combinados que se ofrece al final del Anexo I a) resulta (18% por deficiencia de AV binocular combinado con 20% por deficiencia de CV) un porcentaje de deficiencia de la visi髇 de 34%.

Si el d閒icit conc閚trico del CV existiera en ojos con hemianopsia o cuadrantanopsia (d閒icit binocular del CV) la deficiencia visual total por d閒icit de campo la hall醨amos en la tabla de valores combinados. Esta situaci髇 en la pr醕tica se presenta muy rara vez.

2.3. Cuando en el CV existen alteraciones (d閒icit sectoriales) diferentes de los se馻lados anteriormente, la valoraci髇 de la deficiencia visual existente se recoge en el cuadro 2.2. La deficiencia visual por d閒icit sectorial del CV de los dos ojos se halla en la tabla n鷐ero 1.

2.3.1. Cuando la disminuci髇 sectorial del CV se de en ojos que tambi閚 presenten d閒icit de AV, la deficiencia visual total se determinar� seg鷑 lo establecido en el apartado 2.2.1.

2.4. La existencia de escotoma central bilateral origina una disminuci髇 de la AV por lo que la valoraci髇 se realizar� seg鷑 este par醡etro mediante el cuadro n鷐ero 1 y la tabla 1.

3. La existencia de diplopia supone que la agudeza visual es buena (normal) en cada ojo, o que, a鷑 existiendo una discreta disminuci髇, no hay entre ambos ojos una diferencia de AV superior a 3/10. S髄o en esos casos la diplopia genera deficiencia visual cifrada en 40%.

4. La discromatopsia cong閚ita, que siempre es bilateral, supone una deficiencia visual de 25%. La adquirida, puede presentarse en un solo ojo; en este caso la deficiencia visual se valora con un 15%. En ambos casos, estos valores deben combinarse con las deficiencias que puedan existir como consecuencia de d閒icits en AV o CV.

5. La presencia de hemeralopia da lugar a una deficiencia visual de 30%, valor que ha de combinarse con las deficiencias visuales que puedan existir por los motivos mencionados en el punto anterior.

6. El porcentaje de discapacidad debido a la deficiencia de la visi髇 se obtiene aplicando la tabla 2.

Cuadro 1: Deficiencia visual por d閒icit de AV

Cuadro 2: Deficiencia visual por d閒icit del CV binocular (1)

Cuadro 2.1: Deficiencia visual por d閒icit conc閚trico del CV uniocular (1)

Cuadro 2.2: Deficiencia visual por d閒icit sectorial del CV uniocular (1)

Tabla 1: Deficiencia visual binocular

Tabla 2: Conversi髇 de la deficiencia visual en porcentaje de discapacidad

CAPITULO 13
O韉o, garganta y estructuras relacionadas

En este cap韙ulo se proporcionan criterios para la valoraci髇 de las discapacidades provocadas por p閞dida de audici髇, alteraciones del equilibrio y enfermedades tumorales con asiento en los 髍ganos ORL.

En primer lugar se establecen las normas de CARACTER general para la valoraci髇 de la deficiencia producida por estos trastornos. En segundo lugar se determinan los criterios para la asignaci髇 del porcentaje de discapacidad que corresponde a cada caso.

NORMAS DE CARACTER GENERAL PARA LA VALORACION DE LA DEFICIENCIA ORIGINADA POR PERDIDA DE AUDICION, ALTERACION DEL EQUILIBRIO Y PATOLOGIA TUMORAL P閞dida de audici髇

1. Unicamente ser醤 objeto de valoraci髇 los trastornos permanentes de la audici髇.

2. El porcentaje de deficiencia por p閞dida auditiva se basar� en la p閞dida de audici髇 binaural.

La disminuci髇 de la audici髇 se mide valorando la perdida en decibelios en las 4 frecuencias en que habitualmente se desarrolla la comunicaci髇 humana: 500, 1000, 2000 y 3000 Hz.

3. Cuando al paciente le haya sido aplicado un implante coclear, la valoraci髇 de la deficiencia se realizar� de acuerdo con la funci髇 auditiva residual que presente una vez concluida la rehabilitaci髇, teniendo en cuenta que el porcentaje de discapacidad asignado nunca podr� ser inferior al 33%.

4. La presencia de ac鷉enos se valorar� seg鷑 los criterios establecidos en este cap韙ulo para la p閞dida auditiva, si se acompa馻n de hipoacusia.

Si no existe p閞dida auditiva, se valorar� 鷑icamente la repercusi髇 psicol骻ica en caso de que 閟ta exista.

5. El porcentaje de discapacidad asignado por la deficiencia auditiva ser� combinado con el que corresponda a la deficiencia del lenguaje, en el caso de que 閟ta exista.

Alteraciones del equilibrio

1. Ser醤 objeto de valoraci髇 los pacientes que presenten sensaci髇 vertiginosa acompa馻da de signos objetivos de alteraci髇 vestibular, siendo el nistagmo el dato objetivable fundamental.

2. En las enfermedades vertiginosas que cursan en crisis, la mayor o menor frecuencia con que 閟tas aparecen condiciona el grado de interferencia en las actividades de la vida diaria, por lo que el n鷐ero de crisis se incluye como criterio para la asignaci髇 del porcentaje de discapacidad. Estas crisis deber醤 estar documentadas m閐icamente.

3. Con cierta frecuencia la patolog韆 vestibular va acompa馻da de p閞dida de audici髇. En estos casos, deber醤 ser combinados los porcentajes de discapacidad originados por cada una de estas deficiencias.

Patolog韆 tumoral

1. La valoraci髇 de pacientes diagnosticados de neoplasia cervicofacial se realizar� de acuerdo con las normas generales que aparecen en el cap韙ulo correspondiente a Neoplas韆s

2. El porcentaje de Discapacidad consecuente a deficiencias espec韋icas ORL, como, por ejemplo, las deglutorias y las derivadas de la existencia de una traqueostom韆 permanente, deber醤 combinarse con el atribuido a Neoplasia.

CRITERIOS PARA LA EVALUACION DE LA DISCAPACIDAD ORIGINADA POR DEFICIENCIA AUDITIVA En primer lugar, se exponen las pautas para la estimaci髇 de la p閞dida auditiva monoaural, seg鷑 el nivel de audici髇 (tabla 1).

En segundo lugar, se determinan los criterios para la evaluaci髇 de la deficiencia binaural, expresada en porcentajes de p閞dida auditiva (tabla 2).

Por 鷏timo, se establece la correspondencia entre la deficiencia de audici髇 y el porcentaje de discapacidad originado por esta deficiencia (tabla 3).

P閞dida de audici髇 monoaural

No se considerar� p閞dida auditiva cuando el umbral de audici髇 sea de 25 db o menor. A partir de esta cifra, a cada Db de p閞dida se le aplicar� un porcentaje del 1,5% de disminuci髇 de audici髇; por lo tanto, una hipoacusia con un nivel de audici髇 de 91,7 Db se considerar� ya una p閞dida del 100%.

Para la determinaci髇 de la p閞dida de audici髇 monoaural se sumar醤 los umbrales de audici髇 en las frecuencias 500, 1000, 2000 y 3000, obteni閚dose por medio de la tabla 1 las correspondencias, en porcentaje, de p閞dida auditiva.

Tabla 1: Conversi髇 del nivel estimado de audici髇 en porcentaje de p閞dida auditiva monoaural

P閞dida de audici髇 binaural

Se determinar� por la formula siguiente:

5 x (% p閞dida en el mejor o韉o) +% p閞dida en el peor o韉o/6

Derivada de esta formula se obtiene la tabla 2 en la que se considera la suma de umbral de las frecuencias antes citadas en el mejor y peor o韉o. La conversi髇 del porcentaje de deficiencia auditiva binaural en porcentaje de discapacidad se obtendr� aplicando la tabla 3.

Tabla 2: C醠culo de la p閞dida auditiva binaural

Tabla 2: Tabla 2 (continuaci髇)

Tabla 3: Correspondencia entre la p閞dida de audici髇 binaural y el porcentaje de discapacidad

CRITERIOS PARA LA ASIGNACION DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO Clase 1: 0%

Paciente con cl韓ica compatible con patolog韆 vestibular sin existencia de signos objetivos

Clase 2: 1 a 24%

El paciente presente patolog韆 vestibular acompa馻da de signos objetivos

y

El grado de discapacidad es leve, presentando imposibilidad para llevar a cabo actividades complejas, tales como deportes de notables esfuerzo y/o equilibrio (por ejemplo, montar en bicicleta.)

o

Tiene crisis de v閞tigo con una frecuencia de 6-10 anuales

Clase 3: 25 a 49%

El paciente presenta patolog韆 vestibular con signos objetivos

y

El grado de discapacidad es moderado, presentando dificultades para realizar actividades fuera del domicilio (por ejemplo, gran impedimento para cruzar la calle por dificultad en los giros r醦idos de cabeza o dificultad para bajar escaleras de inclinaci髇 normal)

o

Tiene crisis vertiginosas con una frecuencia de m醩 de una al mes

Clase 4: 50 a 70%

Existe evidencia de signos objetivos de disfunci髇 vestibular

y

El grado de discapacidad es grave, necesitando ayuda para realizar actividades incluso en su domicilio.

CRITERIOS PARA LA ASIGNACION DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ORIGINADO POR DEFICIENCIAS DE ORIGEN TUMORAL Se asignar� un porcentaje de discapacidad del 20% a aquellos pacientes con alteraci髇 de la degluci髇 que est閚 obligados de forma permanente a la ingesta exclusiva de alimentos l韖uidos o pastosos.

Se asignar� un porcentaje de discapacidad del 25% a los pacientes con laringuectom韆 total y portadores de un traqueostoma permanente.

El porcentaje de discapacidad secundado a las deficiencias del lenguaje producidas por el traqueostoma permanente ser� asignado siguiendo los criterios establecidos en el cap韙ulo correspondiente y se combinar� con el derivado del propio estoma.

CAPITULO 14
Lenguaje

En este cap韙ulo se proporcionan criterios para la valoraci髇 de la discapacidad producida por los trastornos del lenguaje.

En primer lugar se ofrece una clasificaci髇 de los trastornos del lenguaje, ya que previo a la valoraci髇 debe partirse de un diagn髎tico que incluya el pron髎tico esperable en cada caso y especifique las habilidades conservadas y perdidas en la capacidad de comunicaci髇 verbal.

En segundo lugar se establecen las normas sobre c髆o y en qu� supuestos debe realizarse la valoraci髇 de cada trastorno espec韋ico. Posteriormente se determinan los criterios para la asignaci髇 del grado de discapacidad para la comunicaci髇 verbal y su correspondiente porcentaje (Tablas I a V).

Cuando en un mismo paciente coexistan limitaciones a varios niveles (lenguaje, habla, voz) ser� necesario simultanear el uso de varias tablas para orientar y facilitar la valoraci髇. No obstante al final s髄o deber� existir una 鷑ica valoraci髇 de limitaci髇 para la comunicaci髇 ocasionadas por el conjunto de deficiencias que presente un sujeto.

Entre las posibilidades de presentaci髇 simult醤ea, puede darse el caso de que coexista una alteraci髇 de la articulaci髇 con otra de la voz, pudiendo tener un origen com鷑 u obedecer a distinta etiolog韆 (ejemplo: disfonoa post intubaci髇 asociada a disartria por traumatismo craneoencef醠ico). Estos caso quedan mejor definidos siguiendo la tabla de trastornos de la articulaci髇.

En el caso de afasias que se asocien a trastornos de la voz o articulaci髇, el eje de la valoraci髇 ha de centrarse en el cuadro af醩ico Por 鷏timo, en la tabla VI, se establece la conversi髇 de la discapacidad para la comunicaci髇 verbal en discapacidad global de la persona.

CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS DEL LENGUAJE/HABLA/VOZ

1. Trastornos del desarrollo del lenguaje:

1.1 Primarios:

Dislalia funcional

Retraso del habla (leve, moderado)

Retraso del lenguaje (leve, moderado)

Disfasia (receptiva y/o expresiva)

1.2 Secundarios a:

Hipoacusia

Retraso mental

Alteraci髇 psiqui醫rica

Alteraci髇 neurol骻ica (disartria del desarrollo)

Alteraci髇 morfol骻ica (disglosia)

2. Trastornos del lenguaje establecido

2.1 Afasias (del adulto o infantiles)

2.2 Hipoacusias postlocutivas

2.3 Asociados a s韓dromes psiqui醫ricos

2.4 Asociados a deterioro neuropsicol骻ico (demencias)

3. Trastornos que afectan al habla o la voz:

3.1 Disfon韆s

3.2 Disfem韆s

3.3 Disartrias del adulto.

NORMAS PARA LA VALORACION DE LA DISCAPACIDAD PRODUCIDA POR LOS TRASTORNOS PRIMARIOS DEL DESARROLLO DEL LENGUAJE Dislalia:

• - En este trastorno se presenta una alteraci髇 en la emisi髇 de un fonema o grupos de fonemas aislados (ejemplo: rotacismo).
• - Es de car醕ter leve y pron髎tico favorable, aunque ser� conveniente su rehabilitaci髇 si se superan edades consideradas l韒ites para la adquisici髇 espont醤ea y correcta de cada fonema. Por ello, la primera exploraci髇 no se har� hasta la edad de cinco a駉s.
• - No se considera causa de discapacidad permanente del lenguaje, por lo que una vez confirmado este diagn髎tico: 玠islalia funcional�, no se precisar醤 nuevas evaluaciones.

Retraso leve del habla

• - En este trastorno se observa un ligero retraso en la adquisici髇 o maduraci髇 del c骴igo fonol骻ico. El patr髇 de errores del habla muestra una escasa desviaci髇 respecto a la normalidad.
• - La primera exploraci髇 puede hacerse despu閟 de los tres o cuatro a駉s de edad, debi閚dose confirmar a los seis meses de la misma.
• - Suele remitir totalmente entre los seis y siete a駉s. Su pron髎tico es favorable y su recuperaci髇 incluso sin intervenci髇 terap閡tica, es completa, por lo que no se considera que cause discapacidad permanente del lenguaje.

Retraso moderado del habla

• - En este caso el patr髇 de errores del habla (fonol骻icos y/o fon閠icos), son claramente patol骻icos, estando la evoluci髇 ligada al tratamiento rehabilitador.
• - La primera exploraci髇 puede hacerse despu閟 de los tres o cuatro a駉s, debi閚dose confirmar a los seis meses de la misma.
• - La inteligibilidad del habla estar� marcadamente limitada en edades tempranas, pero es un trastorno transitorio.
• - En algunos casos, dentro de esta categor韆 diagn髎tica, puede llegarse a una discapacidad leve pero permanente de la capacidad oral, si coexisten otros factores.
• - Esta valoraci髇 ser韆 provisional, debi閚dose revisar hacia los siete a駉s de edad, en las que el ni駉 habr� superado las dificultades m醩 relevantes, pudiendo persistir escasos errores del habla, sin gran repercusi髇 sobre la inteligibilidad o eficiencia funcional de la expresi髇 oral.
• - La valoraci髇 de las posibles -aunque poco probables- secuelas permanentes de un retraso moderado del habla deber� hacerse de forma definitiva a partir de los 14 a駉s.

Retraso leve del lenguaje

• - El retraso diagnosticado como leve supone un retardo en la adquisici髇 de la habilidad comprensiva o expresiva, teniendo en cuenta la que corresponder韆 por la edad.
• - Su pron髎tico es bueno y suele haber una resoluci髇 韓tegra sin secuelas.
• - La primera exploraci髇 debe hacerse a la edad m醩 temprana posible a fin de instaurar un precoz tratamiento, debi閚dose confirmar el diagn髎tico a los seis meses de la primera valoraci髇.

Retraso moderado del lenguaje

• - Son significativos, sistem醫icos y patol骻icos los errores, limitando la capacidad receptiva y/o expresiva.

  En el caso de estar afectadas las dos vertientes, la limitaci髇 en el desarrollo de las habilidades lingsticas es m醩 acusada e implica una mayor limitaci髇 en la comunicaci髇, pudi閚dose afectar secundariamente el desarrollo cognitivo, afectivo y social del ni駉. Para evitar secuelas importantes, debe establecerse un tratamiento temprano.

• - Dependiendo del nivel especialmente afectado, se distinguen diferentes subgrupos: fonol骻ico, sint醕tico, mixto, sem醤tico - pragm醫ico o l閤ico - sint醕tico.
• - La primera exploraci髇 deber� hacerse lo antes posible, debi閚dose confirmar el diagn髎tico a los seis meses de la primera exploraci髇.
• - Puede haber remisi髇 total o parcial a los siete a駉s, pero la valoraci髇 de las secuelas definitivas deber� hacerse a partir de los catorce.

Disfasia

• - El t閞mino 玠isfasia�, dentro del marco de los trastornos del desarrollo del lenguaje, designa los retrasos m醩 graves y duraderos que de forma sistem醫ica, por su mala evoluci髇, determinan una limitaci髇 permanente en el desarrollo cognitivo y en la capacidad para adquirir y manejar otros c骴igos lingsticos (lenguaje lecto-escrito).

  Con referencia a este trastorno, se habla de disfunci髇 en los mecanismos o sistemas cerebrales implicados en la comprensi髇, elaboraci髇 y producci髇 del lenguaje.

• - En la disfasia receptivo-expresiva el trastorno primario asienta en la dificultad para la decodificaci髇 del mensaje verbal que suele acompa馻rse de un d閒icit equivalente en la expresi髇. En la disfasia expresiva, la dificultad estriba en una alteraci髇 de los mecanismos implicados en la codificaci髇, encontr醤dose preservada al menos parcialmente, la comprensi髇.
• - Dependiendo del nivel afectado se pueden distinguir diferentes subtipos: fonol骻ico-sint醕tico mixto, sem醤tico-pragm醫ico o l閤ico-sint醕tico. Aunque no sean exactamente trastornos disf醩icos, incluimos aqu� por su gravedad extrema la agnosia auditivo-verbal y la apraxia del habla. En el primer caso, el proceso alterado es la decodificaci髇 fonol骻ica y en el segundo la programaci髇 fonol骻ica y codificaci髇 del programa motor que sustenta el habla.
• - En muchas ocasiones, el ni駉 disf醩ico tiene un primer diagn髎tico de retraso moderado o grave del lenguaje, retard醤dose hasta los cinco o siete a駉s la confirmaci髇 de disfasia.
• - Las secuelas permanentes derivadas de este trastorno deben valorarse a partir de los catorce a駉s.

Afasia infantil

• - Para definir, diagnosticar o valorar esta patolog韆 debemos basarnos en la existencia previa de lenguaje antes de producirse el proceso patol骻ico. Es un trastorno del lenguaje consecutivo a una afecci髇 objetiva del SNC y producido en un sujeto que ya hab韆 adquirido un cierto nivel de comprensi髇 y expresi髇 verbal
• - La evoluci髇 de la afasia en el ni駉 depende de la edad en la que aparece:

  Si se inicia entre los 18 meses y los tres a駉s, desaparece todo resto del sistema lingstico. La recuperaci髇 es igual a la evoluci髇 normal del lenguaje pero m醩 deprisa. Entre los 3 y 4 a駉s, el desorden af醩ico es r醦idamente reabsorbido. Entre los 4 y 10 el cuadro cl韓ico es propiamente el de la afasia del ni駉, con caracter韘ticas propias que la diferencian del adulto y s髄o desaparece progresivamente. Si se inicia a los 10 a駉s, las caracter韘ticas son parecidas a las del adulto, teniendo una l韓ea de recuperaci髇 semejante.

• - La valoraci髇 se har� siguiendo los criterios de trastornos del desarrollo del lenguaje hasta la edad de 10 a駉s (tabla I). Si el cuadro se inicia con posterioridad, se aplicar醤 los criterios de afasia en el adulto (tabla II).

NORMAS PARA LA VALORACION DE LOS TRASTORNOS SECUNDARIOS DEL DESARROLLO DEL LENGUAJE Secundario a Hipoacusia:

La gravedad del trastorno depender� de los siguientes factores:

• A) Nivel de p閞dida auditiva
• B) Edad de aparici髇 de la sordera:

  Se diferencian tres tipos de sordera dependiendo de la edad de aparici髇: son prelocutivas cuando se inician antes del desarrollo del lenguaje, es decir, antes de los dos a駉s de edad. Perilocutivas cuando se inician durante el desarrollo del lenguaje, entre los dos y los cinco o seis a駉s. Ser韆n poslocutivas las sorderas que se inician tras la consolidaci髇 del lenguaje, despu閟 de los seis a駉s de edad.

  Dentro de las prelocutivas debemos a su vez distinguir las cong閚itas de las adquiridas, ya que se observan diferencias en la evoluci髇 del deficiente auditivo, seg鷑 haya o no tenido experiencia auditiva antes de los dos a駉s.

  En general, el inicio tardoo de la hipoacusia y la existencia de restos auditivos aprovechables durante los primeros a駉s, van a marcar diferencias muy importantes en la evoluci髇.

• C) Diagn髎tico precoz y tratamiento instaurado:

  El diagn髎tico precoz y la instauraci髇 de un tratamiento prot閟ico, rehabilitador y educativo adecuados mejoran notablemente el pron髎tico. Deber� instaurarse un tratamiento que permita al ni駉 acceder lo m醩 pronto posible a un c骴igo lingstico (oral o gestual), y valorar la posibilidad de aplicar ayudas prot閟icas convencionales o implantes cocleares.

• D) Nivel intelectual y existencia de otras deficiencias asociadas.
• E) Entorno socio-familiar y comunicativo

  Debido a la influencia de tantas variables, es imposible considerar de forma global e indiferenciada la valoraci髇 de la discapacidad comunicativa asociada a hipoacusias, por lo que se har� individualizadamente.

La discapacidad derivada del deficiente desarrollo auditivo, deber� combinarse con la originada por la hipoacusia.

Aunque la confirmaci髇 diagn髎tica de la sordera puede ser temprana, la determinaci髇 del nivel de p閞dida auditiva y el aprovechamiento prot閟ico, requiere un tiempo evolutivo. Por ello, antes de los catorce a駉s, las valoraciones ser醤 provisionales. Despu閟 de esa edad, podemos considerar que las repercusiones en la expresi髇 oral o escrita de una hipoacusia, son definitivas o secuelas estables.

La evoluci髇 m醩 frecuente de una sordera profunda prelocutiva es hacia una discapacidad del desarrollo del lenguaje de grados III, IV o V. Aun aso este dato es s髄o orientativo, debi閚dose aplicar en cada caso los criterios expuestos en la tabla I.

La valoraci髇 de la discapacidad para la comunicaci髇 verbal en sorderas post-locutivas del adulto, se har� aplicando los criterios descritos en la tabla III.

A la discapacidad derivada por el deficiente desarrollo lingstico deber� combinarse la derivada de la hipoacusia.

Secundario a Retraso Mental Dado que en baremos de retraso mental se ha tenido en cuenta el nivel de eficiencia lingstica para incluir a la persona en una u otra clase valorativa, no se deber� combinar los trastornos del desarrollo del lenguaje que se den en el marco de un retraso mental.

Secundario a trastorno psiqui醫rico Se valorar� seg鷑 los criterios del cap韙ulo dedicado a la valoraci髇 de los trastornos mentales.

Secundario a alteraci髇 neurol骻ica (encefalopat韆):

Disartria del desarrollo:

• - En las encefalopat韆s pueden presentarse alteraciones mot髍icas, cognitivas o intelectivas, auditivas, etc., pudiendo influir cada una de ellas en el desarrollo del lenguaje. Por ello, la posible asociaci髇 de diferentes complicaciones muestra una gran variabilidad de unos pacientes a otros, debi閚dose efectuar la valoraci髇 de forma individualizada.
• - El porcentaje de discapacidad originada por deficiencias del lenguaje se combinar� con el derivado de otras deficiencias neurol骻icas si las hubiere, siguiendo los criterios descritos en el cap韙ulo correspondiente a Sistema Nervioso.
• - Cuando la encefalopat韆 afecta exclusivamente a nivel motor, encontraremos un lenguaje dis醨trico. En el ni駉 la disartria adquiere una mayor relevancia, por ello se usa el t閞mino espec韋ico 玠isartria del desarrollo.� En algunos casos y a nivel de lenguaje, 閟te puede ser el 鷑ico sontoma, pero lo m醩 com鷑 es que se asocie a un retraso secundario del desarrollo del lenguaje.
• - La valoraci髇 de la discapacidad derivada de la disartria en el ni駉 se efectuar� aplicando la tabla de trastornos del desarrollo del lenguaje (tabla I) - Si la expresi髇 cl韓ica de la encefalopat韆 cursa con retraso mental, la valoraci髇 se har� de forma global aplicando los criterios descritos en los cap韙ulos correspondientes.
• - En el caso de que la valoraci髇 se lleve a cabo en un adulto, con s髄o trastorno del habla secundario a una encefalopat韆 perinatal, se aplicar醤 las tablas de valoraci髇 de trastornos del habla-articulaci髇 (tabla V).
• - Si en el adulto hubiese evidencia de trastorno del habla y lenguaje como consecuencia de una encefalopat韆 perinatal, se aplicar醤 la tabla de trastorno del desarrollo (tabla I).
• - Como en el ni駉 es dif韈il discernir si detr醩 de un mismo error de articulaci髇 se encuentra una lesi髇 neurol骻ica (disartria) o s髄o un retraso en la adquisici髇 de habilidades motrices necesarias para producir un sonido, la primera evaluaci髇 de la discapacidad por trastorno dis醨trico se efectuar� a partir de los seis a駉s de edad, confirmando el diagn髎tico a los seis meses de la misma. Esta primera evaluaci髇 ser� provisional, debi閚dose esperar hasta los 14 a駉s para valorar las secuelas permanentes.

Secundario a alteraci髇 morfol骻ica: disglosia

• - Las disglosias son alteraciones del habla o en su caso del lenguaje, secundarias a alteraciones morfol骻icas de 髍ganos articulatorios. Teniendo en cuenta las t閏nicas actuales, la mayor韆 de los casos mejorar醤 tras el tratamiento quir鷕gico y rehabilitador.
• - Cada malformaci髇 o deformidad (labio leporino, fisura palatina, fisura submucosa, velo corto, maloclusiones dentarias), determinar� una alteraci髇 fon閠ica.
• - Cuando la patolog韆 morfol骻ica es relevante, de inicio pre o perilocutivo y sin un tratamiento correcto, puede haber repercusi髇 a nivel fonol骻ico, uni閚dose al trastorno fon閠ico, un posible Retraso del habla.
• - Unicamente en malformaciones graves y no tratadas o cuando se a馻den otros factores individuales o sociales, podr韆 afectarse el Desarrollo del lenguaje, con repercusiones a nivel sint醕tico, sem醤tico o pragm醫ico. En este caso, tendr韆mos que considerar el trastorno del habla y del lenguaje para la valoraci髇 de la discapacidad.
• - Para la evaluaci髇 en adultos, se aplicar醤 los criterios descritos en la tabla V. En el caso de los ni駉s se evaluar� el trastorno seg鷑 los criterios se馻lados en trastornos del desarrollo del lenguaje (tabla I)
• - Como caso particular, en un paciente adulto con disglosia que, de forma altamente improbable (s髄o por asociaci髇 de factores limitantes), presente limitaci髇 en su desarrollo lingstico, habr韆 que aplicar los criterios de valoraci髇 del desarrollo del lenguaje.
• - Siempre habr韆 que considerar si se han tomado todas las medidas terap閡ticas y rehabilitadoras, antes de efectuar una valoraci髇 de discapacidad permanente.

Trastorno del lenguaje escrito Se considera que la limitaci髇 de la lecto-escritura forma parte del trastorno del lenguaje, pudiendo ser secuela de retrasos en el desarrollo del lenguaje o disfasias. Al considerarse un sontoma dentro de un s韓drome, no requerir� valoraci髇 espec韋ica.

Los trastornos adquiridos del lenguaje escrito suelen acompa馻r a las afasias y se valoran como trastornos del lenguaje establecido

NORMAS PARA LA VALORACION DE LOS TRASTORNOS DEL LENGUAJE ESTABLECIDO Afas韆s

• - La afasia es un trastorno del lenguaje, como forma de la funci髇 simb髄ica, que puede afectar tanto a la expresi髇 como a la comprensi髇 verbal o gr醘ica (lecto-escritura). La valoraci髇 de la discapacidad lingstica se sustentar� en los resultados obtenidos en las diferentes pruebas aplicadas para el diagn髎tico de la afasia.
• - Las 醨eas b醩icas sujetas a la valoraci髇 en un paciente af醩ico son: Expresi髇 oral, comprensi髇 oral, comprensi髇 del lenguaje escrito y escritura. Las 醨eas exploradas deber醤 ser las siguientes: (1) fluidez; (2) comprensi髇 auditiva; (3) denominaci髇; (4) repetici髇; (5) habla automatizada; (6) lectura y escritura. A trav閟 de esta exploraci髇, deber� identificarse la forma cl韓ica de la afasia.
• - La valoraci髇 s髄o se dar� como definitiva al a駉 de haberse instaurado el cuadro af醩ico, salvo en pacientes mayores de 65 a駉s, en los que puede establecerse la discapacidad permanente a los tres meses.
• - Todo paciente afecto de una lesi髇 cerebral (traum醫ica, vascular, tumoral, etc.), puede manifestar alteraciones conductuales o alteraciones de las actividades mentales superiores, por lo que deber� ser explorado en este sentido.
• - En el caso de trastornos af醩icos secundarios a traumatismos craneoencef醠icos, procesos vasculares, tumorales, etc, en los que la alteraci髇 af醩ica es el n鷆leo del problema, ser� necesario combinar esta discapacidad a otras posibles discapacidades neurol骻icas, seg鷑 las normas expuestas en el cap韙ulo de Sistema Nervioso.
• - Los cuadros af醩icos pueden formar parte de un s韓drome de deterioro neuropsicol骻ico, en cuyo caso la valoraci髇 de la discapacidad se deber� establecer en base al trastorno del que forma parte. En estos casos, las tablas de valoraci髇 de los trastornos af醩icos ser醤 s髄o orientativas.

Sordera postlocutiva

• - Aunque el per韔do sensible para el desarrollo del lenguaje se sit鷄 en torno a los cinco a駉s, consideraremos que la sordera profunda poslocutiva aparecida antes de los catorce a駉s se valorar� siguiendo los criterios de trastorno del desarrollo del lenguaje, como sordera pre o perilocutiva (tabla I). Por encima de esa edad se aplicar� la tabla III
• - La valoraci髇 se har� siempre de forma individualizada, ya que cada paciente tiene una propia adaptaci髇 a su sordera, teniendo 閟ta diferente repercusi髇 sobre la capacidad de comunicaci髇.

  Trastornos del lenguaje asociados a s韓dromes psiqui醫ricos o neuropsicol骻icos (demencias)

• - En estos casos la valoraci髇 se har� seg鷑 los criterios del cap韙ulo 獷nfermedad mental�.

NORMAS PARA LA VALORACION DE LA DISCAPACIDAD POR TRASTORNOS QUE AFECTAN AL HABLA O LA VOZ Disfon韆s

Se habla de disfon韆 cuando 鷑icamente se encuentran alteradas las caracter韘ticas ac鷖ticas de la voz: intensidad, tono o timbre. La falta total de emisi髇 vocal sonora se denomina afon韆. Pueden ser org醤icas, funcionales o psic骻enas.

No ser醤 valorables, aquellas disfon韆s hiperfuncionales aisladas de car醕ter mec醤ico, por mala t閏nica vocal.

Dentro de las disfon韆s org醤icas, las limitaciones m醩 graves son las derivadas de laringuectom韆s totales o parciales. La discapacidad, no s髄o depende de la lesi髇, sino de los tratamientos paliativos: erigmofon韆, f韘tulas fonatorias, utilizaci髇 de medios t閏nicos paliativos (electrolaringe), que deber醤 haber sido empleados antes de realizar la valoraci髇 de discapacidad permanente. La discapacidad para la comunicaci髇 verbal, deber� ser combinada con la valoraci髇 otorrinolaringol骻ica.

Entre las disfon韆s psic骻enas, merece especial menci髇 la 玠isfon韆 esp醩tica�, especialmente resistente al tratamiento. En casos avanzados de la enfermedad, el paciente emite las palabras con gran esfuerzo y dificultad y la voz llega a ser muy d閎il o 醘ona.

Una vez considerados estos trastornos como permanentes, habi閚dose aplicado las medidas terap閡ticas y rehabilitadoras, la discapacidad que derive se valorar� seg鷑 los criterios especificados en la tabla IV.

Trastornos de la fluidez: disfemia/tartamudez.

Para considerar que un sujeto padece este trastorno, deber醤 coexistir tres aspectos junto a la falta de fluidez: tensi髇 muscular excesiva durante el habla y ritmo respiratorio inadecuado; ansiedad ante ciertas situaciones de comunicaci髇 social y expectativa negativa del sujeto tartamudo ante su habilidad en la dicci髇. Se suman pues, factores fisiol骻icos, psicol骻icos y situacionales.

Por tanto, para valorar la tartamudez ser� preciso atender a varios niveles: fluidez, tensi髇 muscular y actitud ante la comunicaci髇.

No deber� abordarse la valoraci髇 de la discapacidad asociada a la tartamudez antes de los 14 a駉s.

Previamente a la valoraci髇 deber醤 haberse agotado todas las medidas terap閡ticas.

Dado que la conciencia del trastorno y la valoraci髇 negativa de la dicci髇 pueden tener una repercusi髇 negativa (diagnosogenia), deber� consultarse al especialista la posible repercusi髇 negativa de la valoraci髇 del trastorno como una discapacidad.

Si la tartamudez forma parte de enfermedades neurol骻icas que cursan con disartria o afasia, limitaci髇 intelectiva o trastorno del desarrollo del lenguaje, la valoraci髇 se har� siguiendo los criterios de estos apartados.

La valoraci髇 de la disfemia/tartamudez, se har� siguiendo los criterios descritos en la tabla V (habla - articulaci髇). En el caso de tartamudez muy grave, se asignar韆 una discapacidad de grado II b (24-35%) de Discapacidad para la C.V:

Disartrias y disglosias del adulto

Las disartrias son alteraciones del habla debidas a trastornos del control neuromuscular de los mecanismos de expresi髇 del lenguaje. La lesi髇 puede por tanto estar a nivel de SNC, Sistema nervioso perif閞ico o en el propio m鷖culo.

La valoraci髇 de la disartria estar� ligada al car醕ter de la lesi髇 neuromuscular que la origin�. As�, en lesiones no evolutivas: secuelas de TCE, secuelas de ACVA, etc., podr� hacerse una valoraci髇 provisional una vez pasada la fase aguda, pero la valoraci髇 definitiva se efectuar� tras un a駉 de evoluci髇.

Sin embargo, las disartrias secundarias a enfermedades neurol骻icas progresivas o degenerativas (esclerosis m鷏tiple, ELA, parkinson, etc.) exigen una evaluaci髇 peri骴ica o tras cada nuevo episodio de reagudizaci髇.

En todos estos casos en los que el trastorno del lenguaje sea un s韓toma m醩 dentro de un s韓drome neurol骻ico, la valoraci髇 se har� seg鷑 lo que especificamos en el cap韙ulo de Sistema Nervioso.

El tratamiento rehabilitador en las disartrias s髄o compensa parcialmente, pudiendo ser suficiente la aplicaci髇 del mismo durante seis meses para proceder a la valoraci髇 de discapacidad permanente.

La valoraci髇 se har� siguiendo los criterios de la tabla V (habla-articulaci髇).

Disglos韆s

Son alteraciones en la producci髇 de fonemas por alteraci髇 morfol骻ica de los 髍ganos articulatorios u 髍ganos perif閞icos del habla. Aunque sean previsibles las dificultades fon閠ico/articulatorias que deriven de un trastorno anat髆ico, deben tenerse en cuenta las posibilidades de adaptaci髇 funcional de cada paciente, por lo que la valoraci髇 se efectuar� individualizadamente, y no s髄o siguiendo la lesi髇.

Teniendo en cuenta que las alteraciones del habla en las disglosias, est醤 determinadas exclusivamente por la deformidad o ausencia de 髍ganos articulatorios, el tratamiento quir鷕gico es casi siempre una soluci髇 eficaz. Por ello, para proceder a la valoraci髇 deber醤 haberse agotado las medidas quir鷕gicas, prot閟icas y rehabilitadoras.

Las disglosias que incidan durante el desarrollo del lenguaje, pueden alterar el proceso de adquisici髇 del mismo, por lo que deber醤 valorarse como trastorno del desarrollo del lenguaje (Tabla I).

Las disglosias m醩 graves en la actualidad son las debidas a procesos tumorales que exigen ampl韆s resecciones quir鷕gicas. En estos casos, esta discapacidad se combinar� a las coexistentes propias del proceso tumoral.

La valoraci髇 de la discapacidad secundaria a disglosias se har� siguiendo los criterios que se exponen en la tabla V.

CRITERIOS PARA LA ASIGNACION DEL GRADO DE DISCAPACIDAD

Tabla I: Grados de Discapacidad para la Comunicaci髇 Verbal en los trastornos del desarrollo del Lenguaje:

La valoraci髇 se har� seg鷑 la definici髇 de los siguientes grados de discapacidad, adjudicando el porcentaje que se especifica para cada uno de ellos. Dicho porcentaje corresponde al de discapacidad para la comunicaci髇 verbal, debi閚dose trasladar al correspondiente global persona:

Grado I: m韓ima limitaci髇 para comprender o expresarse:

Discapacidad para la comunicaci髇 verbal de 0 a 14%

獷l paciente, puede resolver la demanda de la vida diaria para comprender o expresar. Ocasionalmente, puede presentar errores en la articulaci髇, leve limitaci髇 en la precisi髇 del vocablo o la sintaxis, o leve dificultad de comprensi髇 de expresiones m醩 complejas. No hay limitaci髇 en la inteligibilidad.�

Grado II: moderada limitaci髇 para comprender o expresarse.

Discapacidad para la comunicaci髇 verbal de 15 a 34%

獷l paciente puede resolver la demanda de la vida diaria para comprender y expresar. Algunas veces, puede presentar errores en la articulaci髇, leve limitaci髇 en la precisi髇 del vocablo o la sintaxis, o leve dificultad de comprensi髇 de expresiones complejas, evidenci醤dose discontinuidad, duda, lentitud o dificultad. El habla (si asienta aqu� la dificultad), puede ser ininteligible para extra駉s en temas descontextualizados.

Grado III: severa limitaci髇 para comprender o expresarse.

Discapacidad para la comunicaci髇 verbal de 35 a 59%

玃uede resolver con poca ayuda o sin ella la pr醕tica totalidad de las situaciones de la vida, pero los errores fonol骻icos y/o fon閠icos, o la reducci髇 sint醕tica y/o sem醤tica determinan una dificultad obvia para referirse a temas espec韋icos. El habla (si asienta aqu� su dificultad) es ininteligible para extra駉s e incluso para personas cercanas en temas fuera de contexto.

Si el lenguaje es gestual, puede comunicarse en el entorno lingstico que le es af韓, pero encuentra dificultades relevantes para comunicarse en medios exclusivos de lenguaje oral.�

Grado IV: grave limitaci髇 para comprender o expresarse.

Discapacidad para la comunicaci髇 verbal de 60 a 84%.

獷l paciente puede con ayuda y cierta limitaci髇, resolver las situaciones de la vida normal, pero los errores fonol骻icos, fon閠icos, sint醕ticos o sem醤ticos, determinan una dificultad marcada para referirse a temas espec韋icos. Hay fracasos frecuentes al intentar expresar una idea y para ello depende en gran medida del oyente. El habla ( si asienta aqu� su dificultad), es ininteligible para extra駉s o incluso dif韈il de entender para personas cercanas en temas coloquiales. Si 閟te fuera el problema, puede no ajustarse a la situaci髇 comunicativa, usar estereotipias o repeticiones ecol醠icas y expresar ideas sin relaci髇 con el contexto, s髄o para mantener la comunicaci髇.

Si utiliza el gesto, s髄o le sirve para referirse a aspectos concretos estrechamente ligados al contexto en el entorno lingstico que le es af韓.

Grado V : total limitaci髇 para comprender o expresarse.

Discapacidad para la comunicaci髇 verbal de 85 a 100%.

獷xiste una completa limitaci髇 para comprender o expresarse en la vida normal, tanto a nivel oral como gestual. La comunicaci髇, si se efect鷄, es s髄o a partir de expresiones incompletas o ininteligibles, que obligan al oyente a inferir o extraer el contenido comunicativo a partir de preguntas continuas, debiendo a veces adivinarlo. Puede no ajustarse en absoluto a la situaci髇 comunicativa, incluso aunque pueda reproducir a la perfecci髇 frases o secuencias de habla aparentemente complejas.�

Tabla II Grados de discapacidad para la comunicaci髇 verbal secundarios a afasias:

Grado I o m韓ima limitaci髇 para comprender o expresarse:

Discapacidad para la comunicaci髇 verbal de 0 a 14%

• - M韓imos deterioros observables en el habla.
• - Ocasionalmente manifiesta leves alteraciones en la articulaci髇, vocablos poco precisos, ligeras alteraciones de la sintaxis o leve dificultad de comprensi髇 de expresiones complejas.
• - El paciente puede presentar dificultades subjetivas no evidentes para el oyente.
• - La escritura puede estar deformada pero es legible. La organizaci髇 del relato escrito se limita a var韆s ideas descriptivas conexas con frases identificables aun con errores gramaticales y paragr醘icos.
• - Muestra dificultades para la comprensi髇 de oraciones o textos de relativa complejidad integrados por al menos dos frases compuestas menos complejas (yuxtapuestas y copulativas).

Grado II o moderada limitaci髇 para comprender o expresarse:

Discapacidad para la comunicaci髇 verbal de 15 a 34%

• - Hay alguna p閞dida evidente en la fluidez del habla o facilidad de comprensi髇, sin limitaci髇 significativa de las ideas expresadas o su forma de expresi髇.
• - Tiene dificultades para encontrar la palabra adecuada, haciendo un discurso impreciso, presentando a veces una articulaci髇 lenta, torpe y distorsionada.
• - A veces, las dificultades de comprensi髇 se hacen patentes.
• - Todos los problemas que se presentan pueden ser compensados con la ayuda del interlocutor y las diferentes estrategias utilizadas por el paciente.
• - La escritura se limita a una o m醩 frases en las que se observa una combinaci髇 de palabras formando un n鷆leo sint醕tico, o consigue una lista extensa (cinco o m醩) de palabras de significado (sustantivo y verbos).
• - Muestra dificultades para la comprensi髇 en lectura de oraciones simples.

Grado III o severa limitaci髇 para comprender o expresarse:

Discapacidad para la comunicaci髇 verbal de 35 a 59%

• - El paciente puede referirse a todos los problemas de la vida diaria con muy peque馻 ayuda o sin ella, sin embargo la reducci髇 del habla y/o la comprensi髇, hacen sumamente dif韈il o imposible la conversaci髇 sobre cierto tipo de temas. Toda conversaci髇 que se aleje de temas familiares o muy contextualizados, ser� imposible de mantener.
• - La comunicaci髇 est� severamente alterada con interlocutores no familiarizados con su problem醫ica.
• - La graf韆 apenas es legible y la escritura se limita a palabras mal deletreadas, aisladas y sin estructuraci髇 en la frase, pero se identifican uno o m醩 sustantivos o verbos.
• - Muestra dificultades para la comprensi髇 de lectura de palabras aisladas (asociaci髇 palabra-imagen).

Grado IV o grave limitaci髇 para comprender o expresarse:

Discapacidad para la comunicaci髇 verbal de 60 a 84%

• - El paciente puede, con la ayuda del examinador, mantener una conversaci髇 sobre temas familiares.
• - Hay frecuente fracaso al intentar expresar una idea, pero comparte el peso de la comunicaci髇 con el examinador.
• - Su lenguaje puede estar reducido a palabras aisladas mal emitidas, bien por problemas articulatorios o por la existencia de parafraxias que pueden dar lugar a una jerga.
• - La comprensi髇 en estos casos est� muy limitada, reduci閚dose a tareas de designaci髇 y comprensi髇 de 髍denes de un elemento.
• - Total limitaci髇 para comprender o expresar mensajes escritos.

Grado V o total limitaci髇 para comprender o expresarse:

Discapacidad global de la persona 75%.

• - La comunicaci髇 se efect鷄 totalmente a partir de expresiones incompletas; necesidad de inferencia, preguntas y adivinaci髇 por parte del oyente. El caudal de informaci髇 que puede ser intercambiado es m韓imo y el peso recae sobre el oyente.
• - En ocasiones ausencia total de habla o producci髇 de esterotipias verbales. En otros casos se da una jerga logorreica con nula comprensi髇 auditiva. El paciente es incapaz de realizar 髍denes sencillas o designar partes del cuerpo, objetos o im醙enes.

Tabla III Grados de discapacidad para la comunicaci髇 verbal en sorderas postlocutivas del adulto

Grado I o m韓ima limitaci髇 para la recepci髇-articulaci髇:

Discapacidad para la comunicaci髇 verbal de 0 a 11%

- El paciente es capaz de expresar con claridad y de comprender los mensajes en la mayor韆 de las situaciones normales de comunicaci髇 de cada d韆 con lenguaje oral. El habla puede presentar leves alteraciones en la articulaci髇 o en la prosodia, pero no llega a determinar limitaciones relevantes en la inteligibilidad. Aprovecha la ayuda prot閟ica convencional y puede mantener una conversaci髇 con propios y extra駉s si se tiene en cuenta su problema.

Grado II A o moderada limitaci髇 para la recepci髇-articulaci髇:

Discapacidad para la Comunicaci髇 Verbal de 12 a 23%

- El paciente es capaz de expresar con claridad y de comprender los mensajes en muchas de las situaciones normales de comunicaci髇 de cada d韆 con el lenguaje oral. El habla puede presentar alteraciones en la articulaci髇 y en la prosodia, pero no llegan a determinar limitaciones relevantes en la inteligibilidad. Complementa con lectura labial y otras estrategias de tal manera que es capaz de mantener con esfuerzo una conversaci髇 con propios y extra駉s sobre temas conocidos, siempre que el hablante tenga en cuenta su problema.

Grado IIb o severa limitaci髇 para la recepci髇-articulaci髇:

Discapacidad para la Comunicaci髇 Verbal de 24 a 35%

- El paciente puede expresar con claridad y comprender los mensajes en algunas de las situaciones normales de cada d韆 con lenguaje oral o gestual. El habla presenta alteraciones en la articulaci髇 y en la prosodia que dificultan levemente la inteligibilidad.

- Si utiliza implante coclear, le permite mantener una conversaci髇 con personas conocidas en ambientes adecuados que tengan en cuenta su limitaci髇

- Si su lenguaje es gestual, puede comunicarse plenamente en el entorno lingstico que le es af韓, pero encuentra dificultades relevantes para comunicarse en medios exclusivos de lenguaje oral.

Grado IIIa o grave limitaci髇 para la recepci髇-articulaci髇:

Discapacidad para la comunicaci髇 verbal de 36 a 47%

- Puede expresar y comprender los mensajes en pocas situaciones normales de comunicaci髇 de cada d韆 con lenguaje oral o gestual. El habla presenta alteraciones en la articulaci髇 y la prosodia que dificultan de forma relevante la inteligibilidad en circunstancia desfavorables.

- Si utiliza un implante coclear, le permita con dificultad y de forma limitada mantener una conversaci髇 con personas conocidas en ambiente adecuado, apoy醤dose en lectura labial, sobre temas conocidos y siempre que se tenga en cuenta su limitaci髇.

- Si su lenguaje es gestual, puede comunicarse con limitaciones en el entorno lingstico que le es af韓, pero encuentra dificultades graves para comunicarse en medios exclusivos de lenguaje oral.

Grado IIIb o muy grave limitaci髇 para la recepci髇-articulaci髇:

Discapacidad para la comunicaci髇 verbal de 48 a 59%

- El paciente no es capaz de expresar con claridad y de comprender los mensajes en ninguna de las situaciones normales de comunicaci髇 de cada d韆, con lenguaje oral o gestual. No es posible conseguir un m韓imo rendimiento del tratamiento prot閟ico y el paciente, si utiliza el gesto en su comunicaci髇, s髄o le sirve para referirse a aspectos concretos estrechamente ligados al contexto en el entorno lingstico que le es af韓.

Tabla IV Grados de discapacidad secundarios a trastornos de la voz

Grado I o limitaci髇 m韓ima:

Discapacidad para la comunicaci髇 verbal de 0 a 11%

- Ronquera, monoton韆, etc, que no limita la eficacia de la emisi髇 vocal para la comunicaci髇.

- Puede que exija esfuerzo

Grado II A o limitaci髇 moderada:

Discapacidad para la comunicaci髇 verbal de 12 a 23%

- Fatiga f醕il, voz siempre alterada.

- Especial dificultad en ambientes ruidosos comunes.

- Buena inteligibilidad en ambiente adecuado.

- Tiempo de fonaci髇 menor de 5 segundos

Grado II B o limitaci髇 severa:

Discapacidad para la comunicaci髇 verbal de 24 a 35%

- No puede hacerse o韗 en ambientes ruidosos.

- Puede con dificultad hacerse o韗 en ambientes normales, cortos per韔dos de tiempo.

- La voz erigmof髇ica u otros m閠odos t閏nicos alternativos, permiten una emisi髇 eficaz.

(Hay que tener en cuenta que al paciente laringuectomizado que usa erigmofon韆 u otras t閏nicas alternativas, habr� que combinar a 閟ta, otras discapacidades que deriven de su deficiencia larongea y al traqueostoma, seg鷑 criterios descritos en el cap韙ulo ORL).

Grado III A o limitaci髇 grave:

Discapacidad para la comunicaci髇 verbal de 36 a 47%

- Voz siempre 醘ona, entrecortada y con esfuerzo.

- Tiempo de fonaci髇 de uno o dos segundos, que a penas permite emisi髇 incluso 醘ona de palabras aisladas.

- La voz erigmof髇ica u otros m閠odos alternativos apenas compensan la limitaci髇, pudiendo s髄o emitir palabras aisladas con ruido y esfuerzo.

Grado III B o muy grave:

Discapacidad para la comunicaci髇 verbal de 48 a 59%

- No puede emitir ning鷑 sonido articulado sonoro.

(ser韆 el caso de un paciente con laringuectom韆 total que no consigue emisi髇 erigmof髇ica de monosolabos, y no puede usar electrolaringe por empastamiento y edemas de tejidos cervicales).

Tabla V Grados de discapacidad secundarios a trastornos del habla-articulaci髇

Grado I o m韓ima limitaci髇:

Discapacidad para la comunicaci髇 verbal de 0 a 11%

- Puede ejecutar la mayor韆 de los actos articulatorios necesarios para la comunicaci髇 oral de cada d韆 con la suficiente intensidad, claridad, velocidad y facilidad, aunque le pueda significar cierto esfuerzo o pueda tener dificultades para producir algunas unidades fon閠icas o mantener una velocidad eficaz. En ocasiones el oyente puede precisar que el paciente repita.

Grado II A o limitaci髇 moderada:

Discapacidad para la comunicaci髇 verbal de 12 a 23%

- Puede ejecutar muchos de los actos articulatorios necesarios para la comunicaci髇 oral de cada d韆 con la suficiente intensidad, claridad, velocidad y facilidad aunque el habla es casi continuamente d閎il, imprecisa, lenta o interrumpida de tal manera que se hace dif韈il la inteligibilidad en los ambientes ruidosos comunes en la vida normal (estaciones, restaurantes, trenes, veh韈ulos, etc.). Le entienden propios y extra駉s en ambientes normales (conversaciones en grupos no numerosos, conversaciones reposadas y en entornos sin ruido excesivo).

Grado II B o limitaci髇 severa:

Discapacidad para la comunicaci髇 verbal de 24 a 35%

- Puede ejecutar algunos de los actos articulatorios necesarios para la comunicaci髇 oral de cada d韆 con la suficiente intensidad, claridad, velocidad y facilidad aunque tienen considerables dificultades para hacerse entender en ambientes ruidosos, se cansa r醦idamente y apenas puede mantener una articulaci髇 fluida, audible e inteligible breves per韔dos de tiempo. Puede conversar con personas conocidas pero los extra駉s le entienden con dificultad incluso en ambientes normales.

Grado III A o limitaci髇 grave:

Discapacidad para la comunicaci髇 verbal de 36 a 47%

- Puede ejecutar pocos de los actos articulatorios necesarios para la comunicaci髇 oral de cada d韆 con la suficiente intensidad, claridad, velocidad y facilidad. S髄o puede emitir palabras aisladas o frases cortas o la intensidad es tan d閎il que apenas le oye un oyente cercano o la articulaci髇 es tan imprecisa que solamente se le entienden expresiones ligadas al contexto.

Grado III B o limitaci髇 muy grave:

Discapacidad para la comunicaci髇 verbal de 48 a 59%

- no puede ejecutar ninguno de los actos articulatorios necesarios para la comunicaci髇 oral de cada d韆 con la suficiente intensidad, claridad, velocidad y facilidad.

Tabla 3: Correspondencia entre la p閞dida de audici髇 binaural y el porcentaje de discapacidad

Conversi髇 de discapacidad para la comunicaci髇 en discapacidad global de la persona.

CAPITULO 15
Retraso mental

En este cap韙ulo se establecen las normas generales para la valoraci髇 de la discapacidad derivada del Retraso Mental, definido como capacidad intelectual general significativamente inferior al promedio, que se acompa馻 de limitaciones de la capacidad adaptativa referidas a c髆o afrontan los sujetos las actividades de la vida diaria y c髆o cumplen las normas de autonom韆 personal esperables de su grupo de edad, origen sociocultural y ubicaci髇 comunitaria.

Para su correcta evaluaci髇 se han agrupado en rasgos relativos a las 醨eas definidas como:

Psicomotricidad-lenguaje, habilidades de autonom韆 personal y social, proceso educativo, proceso ocupacional laboral y conducta, que se desarrollan en cada uno de los grados de retraso mental.

Ser� el criterio de profesional el que determine la puntuaci髇 a otorgar teniendo en cuenta que la no posibilidad de sociabilidad, formaci髇 y adaptaci髇 condicionar醤 la posible minusval韆: La no posibilidad de desempe馻r un trabajo competitivo llevar� a la percepci髇 del correspondiente subsidio. La necesidad de ayuda de tercera persona vendr� condicionada por el grado de autonom韆 personal adquirida para las actividades de la vida diaria.

Capacidad intelectual l韒ite

C.I. = 70 - 80

Unidades = 15 - 29

Psicomotricidad-lenguaje - Puede observarse en edades tempranas un ligero retraso en el desarrollo mot髍ico.

- Torpeza en aquellas habilidades mot髍icas que impliquen gran precisi髇.

- Puede observarse retraso en la adquisici髇 del lenguaje.

- Uso del lenguaje como instrumento pr醕tico e inmediato.

- Pensamiento lento y subordinado a la acci髇.

- Utiliza un lenguaje muy usual con escaso grado de abstracci髇.

- En el lenguaje oral, tanto expresivo como comprensivo, presenta leve retraso a nivel sint醕tico y sem醤tico.

Habilidades de autonom韆 personal y social - Total autonom韆 personal.

- Poca habilidad para establecer relaciones sociales.

- Capacidad para organizar su rutina diaria.

- Adaptaci髇 lenta a lugares ajenos a su entorno social.

- Utiliza recursos que ofrece la comunidad con asesoramiento.

- Mantiene relaciones de amistad.

- Respeta las normas sociales establecidas.

Proceso educativo - Consigue con lentitud los procesos de aprendizaje sensorio-motriz, preoperacional, operacional concreto y puede esbozar aprendizajes formales.

- Presenta atenci髇 dispersa y baja concentraci髇 y motivaci髇 en actividades de aprendizaje.

- Dificultades funcionales en la utilizaci髇 de t閏nicas instrumentales b醩icas.

- Presenta fracaso e inadaptaci髇 en niveles avanzados de la escolaridad.

- Puede conseguir el graduado escolar o equivalente con apoyo pedag骻ico.

- Tiene capacidad para acceder a los contenidos propios de la Formaci髇 Profesional Especial Adaptada.

Proceso ocupacional laboral - Graves dificultades para acceder al mercado de trabajo competitivo.

- Desarrolla actividades que no impliquen responsabilidad ni toma de iniciativas.

- Bajo rendimiento en actividades laborales mejorando 閟te cuando trabaja en Centros Especiales de Empleo

- Independencia en la utilizaci髇 de su tiempo libre.

Conducta - Generalmente, buen nivel de conducta adaptativa.

- Inestabilidad emocional, f醕ilmente influenciable por el medio.

- Baja tolerancia a la frustraci髇.

- Inseguridad y escasa iniciativa ante la realizaci髇 de actividades.

- Requiere un discreto control en su conducta.

Retraso mental leve

C.I. = 51 - 69

Unidades = 30 - 59

Psicomotricidad-lenguaje - Retraso evolutivo senso-motriz.

- Las etapas del desarrollo mot髍ico se cubren en edades m醩 avanzadas.

- Poca precisi髇 en las tareas que exigen destreza y/o coordinaci髇.

- No logra una buena integraci髇 del esquema corporal.

- Retraso en la adquisici髇 y evoluci髇 del lenguaje.

- Puede presentar problemas del habla.

- Lentitud o precipitaci髇 tanto en el pensamiento como en la acci髇.

- Lenguaje funcional, con pobreza de vocabulario y nutrido de referencias cotidianas.

- Comprende 髍denes complejas, dentro de su marco referencial.

Habilidades de autonom韆 personal y social - Ocasional supervisi髇 en actividades de la vida diaria.

- Se desenvuelve por s� solo en lugares habituales de forma rutinaria.

- Colabora en tareas del n鷆leo familiar.

- Dificultad para anticiparse a los peligros, no existiendo reacci髇 adecuada ante los mismos.

- Sus demandas de atenci髇 y aprobaci髇 pueden ser elemento distorsionador en la familia.

- Asesoramiento para realizar actividades no habituales y utilizar los recursos sociales.

- Su n鷆leo de referencia social se restringe frecuentemente a la familia, barrio o c韗culo laboral, si existe.

- Preferencia por relacionarse con personas de menor edad.

Proceso educativo - Consigue o supera los procesos de aprendizaje sensorio-motriz y preoperacional, pudiendo alcanzar las primeras etapas del per韔do operacional concreto.

- D閒icit de atenci髇 y concentraci髇 que limita el aprendizaje.

- Adquisici髇 de t閏nicas instrumentales.

- Lecto-escritura comprensiva limitada a niveles muy elementales.

- Necesita permanentemente apoyo pedag骻ico durante el proceso educativo.

- Ritmo inconstante en el aprendizaje.

- Adquiere habilidades manipulativas b醩icas en aulas de Formaci髇 Profesional Especial.

Proceso ocupacional laboral - Integraci髇 laboral en Centros Ocupacionales o Centros Especiales de Empleo.

- Desarrollo de tareas manipulativas rutinarias.

- Ritmo inconstante en la ejecuci髇 de actividades.

- Incapacidad de organizaci髇 y planificaci髇 de su tiempo libre.

Conducta - Inseguridad y falta de iniciativa en la realizaci髇 de actividades.

- Actitudes de reiteraci髇 y obcecaci髇 en lo que supone dificultad.

- Expresa su frustraci髇 a trav閟 de conductas heteroagresivas, generalmente verbales.

- Labilidad emocional.

Retraso mental moderado

C.I. = 35 - 50

Unidades = 60 - 75

Psicomotricidad-lenguaje - No llega a la plena consecuci髇 de adquisiciones motrices.

- Adquiere en edad tard韆 control postural adecuado.

- Poca destreza manual, necesitando ayuda para actividades que requieran movimientos finos.

- Adquiere conceptos espaciales, siendo estos los referidos a cualidades del objeto, no a su integraci髇.

- Predominio de la acci髇 sobre el lenguaje y el pensamiento.

- El habla aparece tard韆mente y presenta abundantes trastornos.

- Comprensi髇 de 髍denes verbales sencillas.

- Reconocimiento de im醙enes y objetos habituales.

- Lenguaje sembrado de errores sem醤ticos y sint醕ticos.

- Vocabulario reducido y reiterativo.

Habilidades de autonom韆 personal y social - Necesita supervisi髇 para la realizaci髇 de actividades de la vida diaria.

- Colabora en tareas muy sencillas de la casa.

- No tiene autonom韆 suficiente para desplazarse solo fuera del entorno habitual.

- Relaci髇 social con iguales en edad mental o adultos que le proporcionen seguridad.

- No existe anticipaci髇 ni sentido de peligro en situaciones no habituales.

- Sus relaciones interpersonales se limitan al 醡bito familiar y ocupacional.

- Dificultad para aceptar normas sociales.

Proceso educativo - Supera el proceso de aprendizaje sensorio-motriz y alcanza tard韆mente el per韔do pre-operacional.

- Aprendizaje de conceptos b醩icos elementales referidos a situaciones concretas (color, forma, tama駉).

- Consigue, mediante adiestramiento, centrar y mantener la atenci髇 en la adquisici髇 de aprendizajes.

- Se integra, con apoyo educativo en un Centro ordinario o en Centros espec韋icos.

- Se inicia en habilidades manipulativas b醩icas en aulas de aprendizaje de tareas.

Proceso ocupacional laboral - Integraci髇 en el marco de un Centro Ocupacional.

- Desarrolla tareas con supervisi髇 y ayuda ocasional.

- Ritmo lento y ejecuci髇 repetitiva de las tareas.

- Necesita asistencia para la utilizaci髇 de su tiempo libre.

Conducta - Solicita constantes demostraciones de atenci髇 y cari駉.

- Afectividad ciclotomica y voluble.

- Los cambios en sus h醔itos diarios pueden originar trastornos de adaptaci髇.

- Conductas heteroagresivas y ocasionalmente autoagresivas.

- Conductas afectivas y sexuales desinhibidas.

Retraso mental grave y/o profundo

C.I. = 34 a 20

Unidades = 76

Psicomotricidad-lenguaje Severos

- Adquiere la marcha.

- Sentido cinest閟ico poco evolucionado y equilibrio deficiente.

- Manipula objetos cotidianos con car醕ter funcional.

- Comunicaci髇 a trav閟 de palabra-frase, uniones de palabras sin estructura sint醕tica, comprensiva s髄o para sus habituales.

- Comprende y responde a 髍denes imperativas que impliquen una o dos acciones.

Profundos

- Puede llegar a adquirir la bipedestaci髇 o la marcha.

- Alcanza la aprehensi髇 y manipulaci髇 burda de objetos.

- Comunicaci髇 muy primaria (gestos, gritos, llantos, sonidos inarticulados...).

- Comprende 髍denes sencillas cuando van acompa馻das de gestualizaci髇.

- Dificultades para mantener el contacto visual.

Habilidades de autonom韆 personal y social Severos

- Dependencia en actividades de la vida diaria, aunque pueda realizar alguna de forma incompleta.

- Parcial control de esf韓teres.

- Desplazamientos con fin utilitario en ambientes controlados.

- Reconoce a las personas habituales de su entorno y mantiene una interrelaci髇 b醩ica.

Profundos

- Dependencia total en actividades de la vida diaria.

- Ausencia de control de esf韓teres.

- Reconocimiento de los miembros de la familia muy habituales.

- No existe relaci髇 social.

Proceso educativo Severos

- Consigue o supera el per韔do de aprendizaje sensorio-motriz.

- Se inicia con adiestramiento en adquisiciones b醩icas de tipo pre-conceptual

- Se integra en Centros espec韋icos de Educaci髇 Especial.

- Iniciaci髇 en las actividades de pre-taller de los Centros espec韋icos de Educaci髇 Especial.

Profundos

- Las habilidades logradas son de tipo sensoriomotriz.

- Permanencia en Centros asistenciales.

Proceso ocupacional laboral Severos

- Puede llegar a integrarse en actividades de pretalleres de los Centros Ocupacionales.

- Requiere apoyo del adulto en la ejecuci髇 de tareas sencillas.

- Realiza tareas de forma mec醤ica y durante breves per韔dos de tiempo.

- Dependencia de otra persona para la utilizaci髇 de su tiempo.

Profundos

- Permanece en Centros Asistenciales.

Conducta

Severos

- Gran dependencia afectiva.

- Frecuentes manifestaciones de auto y heteroagresividad.

- Manifiesta conductas bruscas e impulsivas.

- Presenta estereotipias.

- Distanciamiento ocasional de la realidad.

- Graves problemas de conducta asociados.

- Presenta conductas de autoestimulaci髇 sexual.

Profundos

- Desconexi髇 ambiental.

- Frecuentes conductas autolesivas y autoestimulatorias.

- Presenta estereotipias.

CAPITULO 16
Enfermedad mental

La valoraci髇 de la enfermedad mental se realizar� de acuerdo con los grandes grupos de trastornos mentales incluidos en los sistemas de clasificaci髇 universalmente aceptados -CIE- 10, DSM -IV-. Teniendo como referencia estos manuales, los grandes grupos psicopatol骻icos susceptibles de valoraci髇 son: trastornos mentales org醤icos, esquizofrenias y trastornos psic髏icos, trastornos de estado de 醤imo, trastornos de ansiedad, adaptativos y somatomorfos, disociativos y de personalidad.

Partiendo del hecho reconocido de que no existe una definici髇 que especifique adecuadamente los l韒ites del concepto 玊rastorno Mental�, entendemos como tal el conjunto de s韓tomas psicopatol骻icos identificables que, interfieren el desarrollo personal, laboral y social de la persona, de manera diferente en intensidad y duraci髇.

La valoraci髇 de la discapacidad que un Trastorno Mental conlleva se realizar� en base a:

• 1. Disminuci髇 de la capacidad del individuo para llevar a cabo una vida aut髇oma.
• 2. Disminuci髇 de la capacidad laboral
• 3. Ajuste a la sintomatolog韆 psicopatol骻ica universalmente aceptada.

Normas de car醕ter general Para la valoraci髇 de la discapacidad originada por Enfermedad Mental se tendr醤 en cuenta los tres par醡etros siguientes:

1) Capacidad para llevar a cabo una vida aut髇oma

Vendr� dada por el estudio de las actividades que incluyen:

• a) Relaci髇 con el entorno: comunicaci髇 y manejo de la informaci髇 general que le rodea, uso del tel閒ono, relaci髇 social y comportamiento de su entorno pr髕imo y desconocido, aspecto f韘ico y vestimenta, capacidad ps韖uica para dirigir su movilidad, uso de transporte, realizaci髇 de encargos, tareas del hogar, manejo del dinero, actividades de ocio y, en general, la capacidad de iniciativa, voluntad y enjuiciamiento cr韙ico de su actividad y la actividad de otros.
• b) Actividades de cuidado personal; desplazamiento, comida, aseo, vestido y evitaci髇 de lesiones y riesgos.

2) Repercusi髇 del trastorno en su actividad laboral

Vendr� dada por:

• a) El d閒icit en el mantenimiento de la concentraci髇, la continuidad y el ritmo en la ejecuci髇 de tareas. Esta funci髇 hace referencia a la capacidad para mantener un atenci髇 focalizada de modo que la finalizaci髇 de las tareas laborales se lleve a cabo en un tiempo razonable.

  En la realizaci髇 de las tareas dom閟ticas, la concentraci髇 puede reflejarse en la capacidad y tiempo necesario utilizado para realizar las tareas rutinarias necesarias para el mantenimiento de la casa.

• b) El deterioro o descompensaci髇 en la actividad laboral debido al fracaso en adaptarse a circunstancias estresantes, entendiendo como tales la toma de decisiones, el planificar y finalizar a tiempo los trabajos, la interacci髇 con jefes y compa馿ros, etc.

El fracaso puede ponerse de manifiesto en forma de retraimiento y/o evitaci髇 de dichas circunstancias, tambi閚 por la aparici髇 o exacerbaci髇 de los s韓tomas del trastorno en cuesti髇.

Se tendr� igualmente en cuenta la capacidad del sujeto para adaptarse a las distintas posibilidades que el trabajo adaptado presenta: Centros Especiales de Empleo y Centros Ocupacionales, teniendo en cuenta que lo que se valora es la capacidad del individuo, no la existencia de recursos laborales, de uno u otro tipo, que ser醤 valorados, en su caso, a trav閟 del Baremo de Factores Sociales.

Tambi閚 se ponderar� que la relaci髇 entre valoraci髇 y posible correspondencia con una prestaci髇 econ髆ica sea positiva en la rehabilitaci髇 terap閡tica del individuo, tendiendo a evitar una valoraci髇 que favorezca la concesi髇 de prestaci髇 econ髆ica en los casos en que existan posibilidades de car醕ter laboral, dejando aqu閘la s髄o para los casos en que el Trastorno Mental interfiera con cualquier tipo de actividad productiva.

3) Presencia y estudio de los s韓tomas y signos constituyentes de criterios diagn髎ticos

Se ajustar� a la contenida en los sistemas de clasificaci髇 rese馻dos, teniendo en cuenta que no todo individuo que padece un trastorno mental est� totalmente limitado, algunos presentan limitaciones espec韋icas que no imposibilitan todas las actividades de la vida diaria.

As�, y desde el punto de vista del tercer criterio objetivo a tener en cuenta en la valoraci髇 de la discapacidad generada por un trastorno mental se considerar�:

• a) Evidencia razonable de s韓tomas ajustados a los criterios diagn髎ticos definidos en los citados Manuales.
• b) Posibilidad de establecer criterios de provisionalidad y/o temporalidad en funci髇 del grado de evoluci髇 del trastorno o de la carencia de datos en el momento de la valoraci髇. Ante una cronicidad clara y estable la calificaci髇 ha de ser definitiva.
• c) Posibilidad de solicitar informes psiqui醫ricos y/o psicol骻icos complementarios que permitan conocer la historia cl韓ica previa del individuo, medidas terap閡ticas y el posible pron髎tico del trastorno.
• d) Ajuste de la valoraci髇 al tipo de trastorno, teniendo en cuenta el criterio de gravedad del mismo. As�, aun cuando a nivel te髍ico no se establecen l韒ites en las posibilidades de valoraci髇 de cada uno de los trastornos, es obvio que no todos presentan el mismo abanico de deterioro, siendo en algunos invariable -psicosis o depresiones mayores- y en otros, muy estrecho-distimias o trastornos de personalidad.

  En la pr醕tica habr� que tener como punto de referencia la prevalencia estad韘tica que proporcionan los estudios de la poblaci髇 general (DSM IV, etc.), distinguiendo entre rasgos y trastorno. Los rasgos s髄o se constituir醤 en trastorno cuando sean inflexibles, desadaptativos y persistentes.

• e) La dependencia a Sustancias Psicoactivas no se valorar� en s� misma, sino las patolog韆s asociadas, tanto previas y predisponentes, como las secuelas que originen.

Criterios de valoraci髇 En relaci髇 con la asignaci髇 del grado de discapacidad se tendr� en cuenta:

1) Criterio general

Cuando la persona presente sintomatolog韆 psicopatol骻ica aislada que, aunque exista, no suponga disminuci髇 de su capacidad funcional se incluir� en la clase I y su valoraci髇 ser� 0%.

Para incluir a la persona en alguna de las clases que si suponen disminuci髇 de su capacidad funcional (II, III, IV y V) tendr� que cumplir los tres requisitos rese馻dos en cada una de ellas, descritos anteriormente, de acuerdo con los criterios especificados a continuaci髇:

2) Criterios espec韋icos

Clase I (0%)

Presenta sintomatolog韆 psicopatol骻ica aislada, que no supone disminuci髇 alguna de su capacidad funcional.

Clase II: discapacidad leve (1-24%) (a+b+c)

La capacidad para llevar a cabo una vida aut髇oma est� conservada o levemente disminuida, de acuerdo a lo esperable para la persona de su edad y condici髇, excepto en per韔dos recortados de crisis o descompensaci髇.

y

Puede mantener una actividad laboral normalizada y productiva excepto en los per韔dos de importante aumento del estr閟 psicosocial o descompensaci髇, durante los que puede ser necesario un tiempo de reposo laboral junto a una intervenci髇 terap閡tica adecuada.

y

Cumplir los criterios diagn髎ticos requeridos, sin que existan s韓tomas que excedan los mismos.

Clase III: discapacidad moderada (25-59%) (a+b+c)

Restricci髇 moderada en las actividades de la vida cotidiana (la cual incluye los contactos sociales) y en la capacidad para desempe馻r un trabajo remunerado en el mercado laboral.

La medicaci髇 y/o el tratamiento son necesarios de forma habitual. Si a pesar de ello persiste la sintomatolog韆 cl韓icamente evidente:

que interfiere notablemente en las actividades del paciente: tendencia al extremo superior del intervalo.

que no interfiere notablemente en las actividades del paciente: tendencia al extremo inferior del intervalo.

y

Las dificultades y s韓tomas pueden agudizarse en per韔dos de crisis o descompensaci髇. Fuera de los per韔dos de crisis:

El individuo s髄o puede realizar tareas ocupaciones con supervisi髇 m韓ima en centros ocupacionales (tendencia al extremo superior del intervalo) - La persona es capaz de desarrollar una actividad laboral normalizada en un puesto de trabajo adaptado o en un centro especial de empleo (tendencia al extremo inferior del intervalo).

y

Presenta algunos s韓tomas que exceden los criterios diagn髎ticos requeridos, situ醤dose la repercusi髇 funcional de los mismos entre leve y grave.

Clase IV: discapacidad grave (60-74%) (a+b+c)

Grave restricci髇 de las actividades de la vida cotidiana. Precisa supervisi髇 intermitente en ambientes protegidos y total fuera de ellos.

y

Grave disminuci髇 de su capacidad laboral, puesta de manifiesto por deficiencias importantes en la capacidad para mantener la concentraci髇, continuidad y ritmo en la ejecuci髇 de las tareas y repetidos episodios de deterioro o descompensaci髇 asociados a las actividades laborales, como consecuencia del proceso en adaptarse a circunstancias estresantes. No puede mantener una actividad laboral normalizada.

Puede acceder a centros y/o actividades ocupacionales, aunque incluso con supervisi髇 el rendimiento suele ser pobre o irregular.

y

Se constatan todos o casi todos los s韓tomas que exceden los criterios requeridos para el diagn髎tico, o alguno de ellos son especialmente graves.

Clase V: discapacidad muy grave (75%)

Repercusi髇 invalidante de la enfermedad o trastorno sobre el individuo, manifestado por incapacidad para cuidar de s� mismo ni siquiera en las actividades b醩icas de la vida cotidiana. Por ello, necesitan de otra u otras personas de forma constante.

No existen posibilidades de realizar trabajo alguno, ni a鷑 en centros ocupacionales supervisados, aunque puede integrarse en centros de actividad que promuevan, en su caso, el paso al centro ocupacional.

Se constatan todos los s韓tomas que excedan los criterios requeridos para el diagn髎tico, o algunos de ellos son extremadamente graves.

BAREMO DE ENFERMEDAD MENTAL

1)

1) Trastornos mentales org醤icos:

Valoraci髇 de la Discapacidad atendiendo a criterios generales de funcionalidad:

Clase I: (0 por 100).

Presenta sintomatolog韆 psicopatol骻ica aislada, que no supone disminuci髇 alguna de su capacidad funcional.

Clase II: Discapacidad leve (1-24 por 100):

• a) La capacidad para llevar a cabo una vida aut髇oma est� conservada o levemente disminuida, de acuerdo a lo esperable para un individuo de su edad y condici髇, excepto en per韔dos recortados de crisis o descompensaci髇.
• b) Pueden mantener una actividad laboral normalizada y productiva excepto en los per韔dos de importante aumento del estr閟 psicosocial o descompensaci髇, durante los que puede ser necesario un tiempo de reposo laboral junto a una intervenci髇 terap閡tica adecuada.
• c) Cumplen los criterios para el diagn髎tico de trastorno org醤ico de la personalidad; s韓drome post-conmocional u otros trastornos mentales org醤icos.

Clase III: Discapacidad moderada (25-59 por 100):

• a) Restricci髇 moderada en las actividades de la vida cotidiana (incluyendo los contactos sociales) y en la capacidad para desempe馻r un trabajo remunerado en el mercado laboral.

  La medicaci髇 y/o el tratamiento 玸on necesarios de forma habitual�. Si, a pesar de ello, persiste la sintomatolog韆 cl韓icamente evidente:

  Que 玦nterfiere notablemente en las actividades de la persona�: Se asignar� un porcentaje de discapacidad comprendido entre el 45 y 59 por 100.

  Que 玭o interfiere notablemente en las actividades de la persona�: Se asignar� un porcentaje de discapacidad comprendido entre el 25 y 44 por 100.

• b) Las dificultades y s韓tomas pueden agudizarse en per韔dos de crisis o descompensaci髇. Fuera de los per韔dos de crisis:

  El individuo es capaz de desarrollar una actividad laboral normalizada y productiva la mayor parte del tiempo, con supervisi髇 y ayuda: Se asignar� un porcentaje de discapacidad comprendido entre el 25 y 45 por 100.

  El individuo s髄o puede trabajar en ambientes laborales protegidos con supervisi髇 m韓ima: Se asignar� un porcentaje de discapacidad comprendido entre el 45 y 59 por 100.

• c) Presencia de alguna de las caracter韘ticas cl韓icas siguientes: Trastornos volitivos: Inconstancia, abulia.-Labilidad emocional, cambios de humor.

Clase IV: Discapacidad grave (60-74 por 100):

• a) Restricci髇 marcada de las actividades de la vida cotidiana. Precisa supervisi髇 intermitente en ambientes protegidos y total fuera de ellos.
• b) Marcada disminuci髇 de su capacidad laboral, puesta de manifiesto por deficiencias importantes en la capacidad para mantener la concentraci髇, continuidad y ritmo en la ejecuci髇 de las tareas y repetidos episodios de deterioro o descompensaci髇 asociados a las actividades laborales, como consecuencia del proceso en adaptarse a circunstancias estresantes. No puede mantener una actividad laboral normalizada y con dificultad en centros de Educaci髇 Especial.

  Puede acceder a centros y/o actividades ocupacionales, aunque, incluso con supervisi髇, el rendimiento suele ser pobre o irregular.

• c) Presencia de alguno de los siguientes s韓tomas: Irritabilidad, ira inmotivada...-Impulsividad con fallo en el autocontrol.-Suspicacia y paranoidismo.

Clase V: Discapacidad muy grave (75 por 100):

• a) Repercusi髇 extrema de la enfermedad o trastorno sobre el individuo, manifestado por incapacidad para cuidar de s� mismo ni siquiera en las actividades b醩icas de la vida cotidiana. Por ello, necesitan de otra u otras personas de forma constante.
• b) No existen posibilidades de realizar trabajo alguno, ni aun en centros ocupacionales supervisados.
• c) Presencia de alguno de los siguientes s韓tomas:

  Alteraci髇 de la esfera instintivo-afectiva.

  Perseveraci髇 ideativa.

  Deterioro cognitivo.

2)

2) Esquizofrenia y trastornos paranoides:

Valoraci髇 de la Discapacidad atendiendo a criterios generales de funcionalidad:

Clase I: (0 por 100).

Presenta sintomatolog韆 psicopatol骻ica aislada, que no supone disminuci髇 alguna de su capacidad funcional.

Clase II: Discapacidad leve (1-24 por 100).

• a) La capacidad para llevar a cabo una vida aut髇oma est� conservada o levemente disminuida, de acuerdo a lo esperable para un individuo de su edad y condici髇, excepto en per韔dos recortados de crisis o descompensaci髇.
• b) Pueden mantener una actividad laboral normalizada y productiva excepto en los per韔dos de importante aumento del estr閟 psicosocial o descompensaci髇, durante los que puede ser necesario un tiempo de reposo laboral junto a una intervenci髇 terap閡tica adecuada.
• c) Cumplen los criterios para el diagn髎tico de esquizofrenia de cualquier tipo o trastorno paranoide.

Clase III: Discapacidad moderada (25-59 por 100):

• a) Restricci髇 moderada en las actividades de la vida cotidiana (la cual incluye los contactos sociales) y en la capacidad para desempe馻r un trabajo remunerado en el mercado laboral.

  La medicaci髇 y/o el tratamiento psico-terap閡tico 玴ueden ser necesarios de forma habitual�. Si, a pesar de ello, persiste la sintomatolog韆 cl韓icamente evidente:

  Que 玦nterfiere notablemente en las actividades de la persona�: Se asignar� un porcentaje de discapacidad comprendido entre el 45 y 59 por 100.

  Que 玭o interfiere notablemente en las actividades de la persona�: Se asignar� un porcentaje de discapacidad comprendido entre el 25 y 44 por 100.

• b) Las dificultades o s韓tomas pueden agudizarse en per韔dos de crisis o descompensaci髇. Fuera de los per韔dos de crisis:

  El individuo es capaz de desarrollar una actividad laboral normalizada y productiva la mayor parte del tiempo, con supervisi髇 y ayuda: Se asignar� un porcentaje de discapacidad comprendido entre el 25 y 45 por 100.

  El individuo s髄o puede trabajar en ambientes laborales protegidos con supervisi髇 m韓ima: Se asignar� un porcentaje de discapacidad comprendido entre el 45 y 59 por 100.

• c) Presencia de alguna de las caracter韘ticas cl韓icas siguientes:

  Persistencia de s韓tomas psic髏icos por m醩 de un a駉.

  Dificultad marcada en la relaci髇 interpersonal o actitudes autistas.

Clase IV: Discapacidad grave (60-74 por 100):

• a) Marcada restricci髇 de las actividades de la vida cotidiana (posibilidades de desplazarse, de preparar e ingerir los alimentos, de atender a su higiene personal y al vestido, de cuidar de su h醔itat y realizar las tareas dom閟ticas, de comunicarse y tener contactos sociales), lo que obliga a supervisi髇 intermitente en ambientes protegidos y total fuera de ellos.
• b) Marcada disminuci髇 de su capacidad laboral, puesta de manifiesto por deficiencias importantes en la capacidad para mantener la concentraci髇, continuidad y ritmo en la ejecuci髇 de las tareas y repetidos episodios de deterioro o descompensaci髇 asociados a las actividades laborales, como consecuencia del fracaso en adaptarse a circunstancias estresantes. No puede desempe馻r una actividad laboral con regularidad. Puede acceder a centros ocupacionales protegidos, aunque incluso con supervisi髇 el rendimiento suele ser pobre o irregular.
• c) Presencia de alguna de las caracter韘ticas cl韓icas siguientes:

  Mala respuesta a los tratamientos con persistencia de sintomatolog韆.

  Necesidad permanente de tratamiento con internamientos reiterados.

  Asociaciones laxas de ideas, tendencia a la abstracci髇, apragmatismo.

  S韓tomas alucinatorios y delirantes cr髇icos.

Clase V: Discapacidad muy grave (75 por 100):

• a) Repercusi髇 extrema de la enfermedad o trastorno sobre el individuo, manifestado por incapacidad para cuidar de s� mismo, ni siquiera en las actividades b醩icas de la vida cotidiana. Por ello, necesitan de otra u otras personas de forma constante.
• b) No existen posibilidades de realizar trabajo alguno, ni aun en centros ocupacionales supervisados.
• c) Presencia de alguna de las siguientes caracter韘ticas cl韓icas:

  Trastornos severos en el curso y/o contenido del pensamiento que afectan al sujeto la mayor parte del tiempo.

  P閞dida del contacto con la realidad.

  Trastornos disperceptivos permanentes.

  Institucionalizaci髇 prolongada.

  Conductas disruptivas reiteradas.

3)

3) Trastornos afectivos:

Valoraci髇 de la discapacidad atendiendo a criterios generales de funcionalidad.

Clase I: (0 por 100).

Presenta sintomatolog韆 psicopatol骻ica aislada, que no supone disminuci髇 alguna de su capacidad funcional.

Clase II: Discapacidad leve (1-24 por 100):

• a) La capacidad para llevar a cabo una vida aut髇oma est� conservada o levemente disminuida, de acuerdo a lo esperable para un individuo de su edad y condici髇, excepto en per韔dos recortados de crisis o descompensaci髇.
• b) Pueden mantener una actividad laboral normalizada y productiva excepto en los per韔dos de importante aumento del estr閟 psicosocial o descompensaci髇, durante los que puede ser necesario un tiempo de reposo laboral junto a una intervenci髇 terap閡tica adecuada.
• c) Cumplen los criterios de diagn髎tico para cualquier tipo de trastorno afectivo.

Clase III: Discapacidad moderada (25-59 por 100):

• a) Restricci髇 moderada en las actividades de la vida cotidiana (la cual incluye los contactos sociales) y en la capacidad para desempe馻r un trabajo remunerado en el mercado laboral.

  La medicaci髇 y/o el tratamiento psico-terap閡tico pueden ser necesarios de forma habitual. Si, a pesar de ello, persiste la sintomatolog韆 cl韓icamente evidente:

  Que 玦nterfiere notablemente en las actividades de la persona�: Se asignar� un porcentaje de discapacidad comprendido entre el 45 y 59 por 100.

  Que 玭o interfiere notablemente en las actividades de la persona�: Se asignar� un porcentaje de discapacidad comprendido entre el 25 y 44 por 100.

• b) Las dificultades y s韓tomas pueden agudizarse en per韔dos de crisis o descompensaci髇. Fuera de los per韔dos de crisis:

  El individuo es capaz de desarrollar una actividad normalizada y productiva la mayor parte del tiempo, con supervisi髇 y ayuda: Se asignar� un porcentaje de discapacidad comprendido entre el 25 y 45 por 100.

  El individuo s髄o puede trabajar en ambientes laborales protegidos, con supervisi髇 m韓ima: Se asignar� un porcentaje de discapacidad comprendido entre el 45 y 59 por 100.

• c) Presencia de alguna de las siguientes caracter韘ticas cl韓icas: Episodios man韆cos recurrentes.

  Depresi髇 mayor de evoluci髇 cr髇ica (m醩 de dieciocho meses sin remisi髇).

  Mala respuesta a los tratamientos.

  Trastorno bipolar con reca韉as frecuentes que requieran tratamiento. Como posible orientaci髇: m醩 de dos al a駉; m醩 de cinco en los 鷏timos tres a駉s; m醩 de ocho en los 鷏timos cinco a駉s...

  Depresi髇 recurrente (incluso breve) con tentativas de suicidio.

  Presencia de s韓tomas psic髏icos.

Clase IV: Discapacidad grave (60-74 por 100):

• a) Grave restricci髇 de las actividades de la vida cotidiana (posibilidades de desplazarse, de preparar e ingerir los alimentos, de atender a su higiene personal y al vestido, de cuidad de su h醔itat y realizar las tareas dom閟ticas, de comunicarse y tener contactos sociales), lo que obliga a supervisi髇 intermitente en ambientes protegidos y total fuera de ellos.
• b) Grave disminuci髇 de su capacidad laboral, puesta de manifiesto por deficiencias importantes en la capacidad para mantener la concentraci髇, continuidad y ritmo en la ejecuci髇 de las tareas y repetidos episodios de deterioro o descompensaci髇 asociados a las actividades laborales, como consecuencia del fracaso en adaptarse a circunstancias estresantes. No puede desempe馻r una actividad normalizada con regularidad. Puede acceder a centros y/o actividades ocupacionales protegidos, aunque incluso con supervisi髇 el rendimiento suele ser pobre o irregular.
• c) Presencia de alguna de las siguientes caracter韘ticas cl韓icas:

  Depresi髇 mayor encronizada (m醩 de tres a駉s sin remisi髇 apreciable).

  Trastorno bipolar resistente al tratamiento.

  Sintomatolog韆 psic髏ica cr髇ica.

Clase V: Discapacidad muy grave (75 por 100):

• a) Repercusi髇 extrema de la enfermedad o trastorno sobre el individuo, manifestado por incapacidad para cuidar de s� mismo ni siquiera en las actividades b醩icas de la vida cotidiana. Por ello, necesitan de otra u otras personas de forma constante.
• b) No existen posibilidades de realizar trabajo alguno, ni aun en centros ocupacionales supervisados.
• c) Presencia de alguna de las caracter韘ticas cl韓icas siguientes:

  S韓tomas de depresi髇 y/o man韆 (o hipoman韆) constantes.

  Hospitalizaciones reiteradas por el trastorno.

  Ausencia de recuperaci髇 en los per韔dos intercr韙icos.

4)

4) Trastornos de ansiedad, adaptativos y somatomorfos:

Valoraci髇 de la Discapacidad atendiendo a criterios generales de funcionalidad:

Clase I: (0 por 100).

Presenta sintomatolog韆 psicopatol骻ica aislada, que no supone disminuci髇 alguna de su capacidad funcional.

Clase II: Discapacidad leve (1-24 por 100):

• a) La capacidad para llevar a cabo una vida aut髇oma est� conservada o levemente disminuida, de acuerdo a lo esperable para un individuo de su edad y condici髇, excepto en per韔dos recortados de crisis o descompensaci髇.
• b) Pueden mantener una actividad laboral normalizada y productiva excepto en los per韔dos de importante aumento del estr閟 psicosocial o descompensaci髇, durante los que puede ser necesario un tiempo de reposo laboral junto a una intervenci髇 terap閡tica adecuada.
• c) Presencia de criterios de diagn髎tico suficientes para cualquiera de los tipos de trastornos de ansiedad, adaptativos o somatomorfos.

Clase III: Discapacidad moderada (25-59 por 100):

• a) Restricci髇 moderada en las actividades de la vida cotidiana (la cual incluye los contactos sociales) y en la capacidad para desempe馻r un trabajo remunerado en el mercado laboral. La medicaci髇 y/o tratamiento psicoterap閡tico pueden ser necesarios de forma continuada, a pesar de lo cual puede persistir sintomatolog韆 cl韓icamente evidente:

  Que 玦nterfiere notablemente en las actividades de la persona�: Se asignar� un porcentaje de discapacidad comprendido entre el 45 y 59 por 100.

  Que 玭o interfiere notablemente en las actividades del paciente�: Se asignar� un porcentaje de discapacidad comprendido entre el 25 y 44 por 100.

• b) Las dificultades y s韓tomas pueden agudizarse en per韔dos de crisis o descompensaci髇. Fuera de los per韔dos de crisis:

  El individuo es capaz de desarrollar una actividad laboral normalizada y productiva la mayor parte del tiempo, con supervisi髇 y ayuda: Se asignar� un porcentaje de discapacidad comprendido entre el 25 y 44 por 100.

  El individuo s髄o puede trabajar en ambientes laborales protegidos con supervisi髇 m韓ima: Se asignar� un porcentaje de discapacidad comprendido entre el 45 y 59 por 100.

• c) Presencia de alguna de las siguientes caracter韘ticas cl韓icas:

  Cuadros que presentan crisis que requieran ingreso para su hospitalizaci髇.

  Grave alteraci髇 en la capacidad de relaci髇 interpersonal y comunicaci髇.

Clase IV: Discapacidad grave (60-74 por 100):

• a) Grave restricci髇 de las actividades de la vida cotidiana (posibilidades de desplazarse, de preparar e ingerir los alimentos, de atender a su higiene personal y al vestido, de cuidar de su h醔itat y realizar las tareas dom閟ticas, de comunicarse y tener contactos sociales), lo que obliga a supervisi髇 intermitente en ambientes protegidos y total fuera de ellos.
• b) Grave disminuci髇 de su capacidad laboral, puesta de manifiesto por deficiencias importantes en la capacidad para mantener la concentraci髇, continuidad y ritmo en la ejecuci髇 de las tareas y repetidos episodios de deterioro o descompensaci髇 asociados a las actividades laborales, como consecuencia del fracaso en adaptarse a circunstancias estresantes. No puede desempe馻r una actividad laboral con regularidad. Puede acceder a centros ocupacionales protegidos, aunque, incluso con supervisi髇, el rendimiento suele ser pobre o irregular.
• c) Presencia de alguna de las siguientes caracter韘ticas cl韓icas:

  Cuadros con grave repercusi髇 sobre la conducta y mala respuesta al tratamiento:

Clase V: Discapacidad muy grave (75 por 100).

• a) Repercusi髇 extrema de la enfermedad o trastorno sobre el individuo, manifestado por incapacidad para cuidar de s� mismo ni siquiera en las actividades b醩icas de la vida cotidiana. Por ello, necesitan de otra u otras personas de forma constante.
• b) No existen posibilidades de realizar trabajo alguno, ni aun en centros ocupacionales supervisados.
• c) Trastorno grave resistente por completo a todo tratamiento.

5)

5) Trastornos de la personalidad:

Valoraci髇 de la Discapacidad atendiendo a criterios generales de funcionalidad:

Clase I: (0 por 100).

Presenta sintomatolog韆 psicopatol骻ica aislada, que no supone disminuci髇 alguna de su capacidad funcional.

Clase II: Discapacidad leve (1-24 por 100):

• a) La capacidad para llevar a cabo una vida aut髇oma est� conservada o levemente disminuida, de acuerdo a lo esperable para un individuo de su edad y condici髇, excepto en per韔dos recortados de crisis o descompensaci髇.
• b) Pueden mantener una actividad laboral normalizada y productiva excepto en los per韔dos de importante aumento del estr閟 psicosocial o descompensaci髇, durante los que puede ser necesario un tiempo de reposo laboral junto a una intervenci髇 terap閡tica adecuada.
• c) Presencia de criterios de diagn髎tico para cualquiera de los tipos de trastorno de la personalidad.

Clase III: Discapacidad moderada (25-59 por 100).

• a) Restricci髇 moderada de las actividades de la vida cotidiana (la cual incluye los contactos sociales) y en la capacidad para desempe馻r un trabajo remunerado en el mercado laboral. La medicaci髇 y/o tratamiento psicoterap閡tico pueden ser necesarios de forma habitual, a pesar de lo cual puede persistir sintomatolog韆 cl韓icamente evidente:

  que interfiere notablemente en las actividades de la persona: se asignar� un porcentaje de discapacidad comprendido entre el 45 y 59 por 100.

  que no interfiere notablemente en las actividades del paciente: se asignar� un porcentaje de discapacidad comprendido entre el 25 y 44 por 100.

• b) Las dificultades y s韓tomas pueden agudizarse en per韔dos de crisis o descompensaci髇. Fuera de los per韔dos de crisis:

  el individuo es capaz de desarrollar una actividad laboral normalizada y productiva la mayor parte del tiempo, con supervisi髇 y ayuda: se asignar� un porcentaje de discapacidad comprendido entre el 25 y 44 por 100.

• c) Presencia de alguna de las siguientes caracter韘ticas cl韓icas:

  Cumplir criterios para el diagn髎tico.

Clase IV: Discapacidad grave (60-74 por 100).

• a) Grave restricci髇 de las actividades de la vida cotidiana (posibilidades de desplazarse, de preparar e ingerir los alimentos, de atender a su higiene personal y al vestido, de cuidad de su h醔itat y realizar las tareas dom閟ticas, de comunicarse y tener contactos sociales), lo que obliga a supervisi髇 intermitente en ambientes protegidos y total fuera de ellos.
• b) Grave disminuci髇 de su capacidad laboral, puesta de manifiesto por deficiencias importantes en la capacidad para mantener la concentraci髇, continuidad y ritmo en la ejecuci髇 de las tareas y repetidos episodios de deterioro o descompensaci髇 asociados a las actividades laborales, como consecuencia del fracaso en adaptarse a circunstancias estresantes. No puede desempe馻r una actividad laboral con regularidad. Puede acceder a centros ocupacionales protegidos, aunque, incluso con supervisi髇, el rendimiento suele ser pobre o irregular.
• c) Trastornos de personalidad cuyas caracter韘ticas cl韓icas re鷑an alguno de los requisitos siguientes:

  Necesidad de internamiento.

  Graves trastornos en el control de impulsos.

  Alteraciones psicopatol骻icas permanentes y severas.

Clase V: Discapacidad muy grave (75 por 100).

• a) Repercusi髇 extrema de la enfermedad o trastorno sobre el individuo, manifestado por incapacidad para cuidar de s� mismo ni siquiera en las actividades b醩icas de la vida cotidiana. Por ello, necesitan de otra u otras personas de forma constante.
• b) No existen posibilidades de realizar trabajo alguno, ni aun en centros ocupacionales supervisados.
• c) Presencia de perturbaciones profundas de la personalidad, que de modo precoz y con persistencia, produzcan sintomatolog韆 variada y severa, afectando los trastornos a las 醨eas instintiva y relacional.

Tabla de valores combinados

Figura 1. Registro de evaluaci髇 de deficiencia de la extremidad superior.- Parte I (mano)

Figura 1. Registro de evaluaci髇 de deficiencia de la extremidad superior.- Parte 2 (mu馿ca, codo y hombro)

ANEXO 1.B
Factores sociales complementarios

Introducci髇

La minusval韆 se define como la desventaja social en un individuo afectado por una deficiencia o discapacidad. Surge, pues, en la relaci髇 de la persona con el medio, en los obst醕ulos culturales, materiales o sociales que le impiden una integraci髇 adecuada en la sociedad.

Por esto, el presente baremo valora los factores que a continuaci髇 se detallan y que pueden limitar dicha integraci髇: familiar, econ髆ico, laboral, cultural y entorno.

A cada uno de estos factores puede otorgarse una puntuaci髇 m醲ima que, obviamente, no es la suma de las distintas situaciones que se describen, como tampoco la puntuaci髇 total a otorgar en el baremo -15 puntos- es la suma aritm閠ica de los posibles puntos a conceder en cada una de las situaciones a valorar.

Se trata de un valor absoluto a otorgar, seg鷑 criterio del profesional, quien tras el estudio de la situaci髇 espec韋ica, determinar� la puntuaci髇 dentro del margen establecido, teniendo en cuenta, que dicha puntuaci髇 s髄o podr� ser tenida en cuenta a partir de una valoraci髇 de un 25 por 100 de discapacidad.

BAREMO DE FACTORES SOCIALES

1. Factor familiar:

2. Factor econ髆ico:

Se valorar� teniendo como referencia el salario m韓imo interprofesional, conforme a las siguientes pautas:

• 1) Suma de la totalidad de ingresos familiares.
• 2) De esta totalidad se restar� (a + b):
  • a) Gastos de vivienda:

    Alquiler.

    Amortizaci髇 primera vivienda.

    Desahucio.

    Eliminaci髇 barreras arquitect髇icas.

  • b) Gastos extraordinarios de car醕ter prolongado:

    Educativos (medidas de apoyo, gastos derivados de la carencia de recursos educativos en la zona, otros: especificar)

    Sanitarios (derivados de medidas rehabilitadoras y recuperadoras, tratamientos farmacol骻icos, otros: especificar).

    Otros: especificar.

• 3) El resultado se dividir� entre el n鷐ero de miembros que componen la unidad familiar.
• 4) Finalmente se aplicar� el cuadro adjunto:

  Renta per c醦ita	M醩 de 5 miembros Puntos	Menos de 5 miembros - Puntos
  Superior al salario m韓imo interprofesional.	0	0
  Entre el 99 por 100 del salario m韓imo interprofesional y el 50 por 100 del salario m韓imo interprofesional.	Hasta 1	Hasta 2
  Inferior al 49 por 100 del salario m韓imo interprofesional.	Hasta 3	Hasta 4

Puntuacion maxima: 4 puntos.

3. Factor laboral:

Se valorar� en funci髇 de la edad y las distintas situaciones en relaci髇 con el empleo, de acuerdo con las siguientes pautas:

Situaci髇 de desempleo: Persona demandante de trabajo en:

INEM, o entidades an醠ogas.

Entidades de promoci髇 de empleo: ONCE, FUNDOSA.

Centro Ocupacional.

Esta puntuaci髇 ser� sumable a la de 玹res a駉s sin empleo� si se diera el caso.

Situaci髇 de subempleo: Trabajo desempe馻do por debajo de la capacidad y/o posibilidades y/o en condiciones laborales precarias: temporales, sin contrato, explotaci髇, econom韆 sumergida.

Notas:

• 1. Las personas diagnosticadas con una discapacidad incompatible con cualquier actividad laboral no se valoran en este factor.
• 2. Las situaciones de invalidez parcial, total, absoluta y gran invalidez se valorar醤 siempre y cuando exista demanda expl韈ita de empleo.
• 3. Las situaciones de jubilaci髇 no se punt鷄n.
• 4. Las amas de casa, religiosos, drogodependientes, etc., ser醤 asimilables a las condiciones exigidas a la poblaci髇 en general.

  Puntuaci髇 m醲ima: 3 puntos.

4.

4. Factor cultural:

Se valorar� conforme al cuadro adjunto teniendo en cuenta:

• 1. Situaci髇 cultural deprimida:

  El marco de aplicaci髇 abarca a todos aquellas personas -adultos, j髒enes o ni駉s- que no pudieron o no pueden acceder -o bien el acceso es parcial a los sistemas escolares obligatorios debido a circunstancias personales, sociales, discapacidad, etc.

• 2. Situaci髇 cultural inferior:

  En esta situaci髇 se encuadrar韆n todas aquellas personas que siguiendo o habiendo seguido ense馻nzas elementales a edad reglada, no consiguieron el rendimiento o los conocimientos apropiados, accediendo exclusivamente al certificado de escolaridad. Ser韆 el caso de personas con deficiencia mental, minusv醠idos f韘icos o sensoriales o con disaprendizajes, fracasos escolares, etc.

• 3. Situaci髇 cultural primaria, sin compensar en post-escolaridad:

  Afectar韆 a personas que siguieron la escolaridad de Estudios Primarios con anterioridad a la Ley de 1970 (actualmente tendr韆n edades comprendidas entre los 50-55 y 35-40 a駉s) y que, por falta de recursos, informaci髇, etc., no se acogieron a programas compensatorios del MEC, formaciones profesionales regladas (Escuelas del Trabajo, PPO, etc.), al margen de que est閚 en posesi髇 o no del Certificado de Estudios Primarios.

• 4. Situaci髇 cultural ordinaria:

  Incluye a aquellas personas que poseen certificaciones de Ense馻nzas B醩icas posteriores a la Ley de 1970 o titulaciones equivalentes (Bachiller Elemental, Graduado Escolar, etc.) y que, por diversas circunstancias, no han seguido Formaci髇 Profesional Acad閙ica o Reglada.

  Nota: La valoraci髇 del 玭ivel cultural real� en aquellos casos en que se considere necesario debido a traumatismos craneoencef醠icos, deterioros org醤icos, etc., se basar醤 en la consulta al profesional correspondiente.

  Puntuaci髇 m醲ima: 4 puntos.

5. Factor entorno:

La puntuaci髇 m醲ima a otorgar en la suma de todos los factores ser� de 15 puntos.

ANEXO 2

Baremo para determinar la necesidad de asistencia de otra persona (Arts. 148 y 186 del R.D.L. 1/1994, de 20 de Junio)

CAPITULO 1
Baremo para determinar la necesidad de asistencia de tercera persona

...

ANEXO 2

Baremo para determinar la existencia de dificultades para utilizar transportes colectivos (Art. 25 del R.D. 383/1984, de 1 de febrero)

CAPITULO 1
Baremo para determinar la existencia de dificultades para utilizar transporte colectivos

(Art. 25 del R.D. 383/1984, de 1 de febrero)

Se considerar� la existencia de dificultades de movilidad siempre que el presunto beneficiario se encuentre en alguna de las situaciones descritas en los apartados A, B, C.

Si el solicitante no se encuentra en ninguna de la situaciones anteriores, se aplicar醤 los siguientes apartados D, E, F, G Y H, sumando las puntuaciones obtenidas en cada uno de ellos. Se considerar� la existencia de dificultades de movilidad siempre que el presunto beneficiario obtenga en estos apartados un m韓imo de 7 puntos.

LE0000490443_20121012 Actual anexo 2 renumerado por el apartado seis del art韈ulo 鷑ico del R.D. 1364/2012, de 27 de septiembre, por el que se modifica el R.D. 1971/1999, de 23 de diciembre, de procedimiento para el reconocimiento, declaraci髇 y calificaci髇 del grado de discapacidad (獴.O.E.� 11 octubre). Su contenido literal se corresponde con el del anterior anexo 3.Vigencia: 12 octubre 2012