ANEXO I

I. Estancia diaria con pensión completa, en habitación de dos o más camas, con inclusión de honorarios médicos, para estancias hasta de cuatro días:

• Grupo I: 225,24 euros.
• Grupo II: 194,26 euros.
• Grupo III: 149,72 euros.
• Grupo IV: 103,53 euros.

II. Estancia diaria con pensión completa, en habitación de dos o más camas, con inclusión de honorarios médicos, para estancias entre cinco y veinte días:

• Grupo I: 202,71 euros.
• Grupo II: 174,81 euros.
• Grupo III: 134,75 euros.
• Grupo IV: 93,18 euros.

III. Estancia diaria con pensión completa, en habitación de dos o más camas, con inclusión de honorarios médicos, para estancias entre veintiún y cuarenta días:

• Grupo I: 196,85 euros.
• Grupo II: 169,78 euros.
• Grupo III: 130,86 euros.
• Grupo IV: 90,49 euros.

IV. Estancia diaria con pensión completa, en habitación de dos o más camas, con inclusión de honorarios médicos, para estancias de mas de cuarenta días:

• Grupo I: 142,03 euros.
• Grupo II: 122,39 euros.
• Grupo III: 94,81 euros.
• Grupo IV: 65,72 euros.

En caso de traslado de un Centro Hospitalario a otro, o reingreso en Centro distinto de aquél en que se hubiere recibido asistencia inicialmente, el cómputo de días, a efectos de facturación, se realizará a partir del primer día de ingreso en el primer Centro en que fue ingresado, excepto aquellos casos en que hayan transcurrido más de treinta días desde el alta hospitalaria previa. Los días de estancia en UVI/UCI no se tendrán en cuenta a efectos de la aplicación de tramos de estancias ordinarias.

V. Unidad de Cuidados Intensivos (UCI o UVI):

Cuando por la naturaleza de las lesiones se requiera estancia en UCI, éstas se facturarán a razón de 420,13 euros diarios.

VI. Tomografía Axial Computerizada (TAC):

Con o sin contraste: 118,35 euros.

VII. Resonancia nuclear magnética: 236,71 euros.

VIII. Gastos Ortoprotésicos. Se considerarán como tales, a efectos del vigente Convenio, exclusivamente, aquellos correspondientes a material ortoprotésico de implantación quirúrgica que pudiera precisar el lesionado durante su tratamiento, los cuales serán detallados de forma individualizada a precio de coste, según factura.

Los fijadores externos se facturarán en un 1/4 del precio total de adquisición, debiéndose aportar copia de la factura correspondiente como justificante, a excepción de los elementos no reutilizables que se abonarán íntegramente a su precio de coste.

IX. Régimen ambulatorio:

• A) Por la primera asistencia ambulatoria:
  • Grupo I: 160,46 euros.
  • Grupo II: 160,46 euros.
  • Grupo III: 141,24 euros.
  • Grupo IV: 75,31 euros.

  Quedan incluidas en esta cantidad cuantas actuaciones básicas hayan de efectuarse en el Centro Hospitalario para la determinación y tratamiento del paciente, incluido el acto quirúrgico ambulatorio, pertinente. Cuando proceda de otro Centro en el que haya recibido una primera asistencia, cualquier asistencia posterior tendrá consideración de visita sucesiva dentro del mismo municipio.

  No procederá su facturación cuando, después de la exploración, el lesionado quede ingresado en el Centro Hospitalario.

  Queda excluido el TAC y la RNM.

• B) Las consultas ambulatorias, sucesivas a la anterior, así como la primera y sucesivas que puedan producirse después de la asistencia hospitalaria, se tarifarán al precio de:
  • Grupo I: 84,24 euros.
  • Grupo II: 79,61 euros.
  • Grupo III: 64,15 euros.
  • Grupo IV: 37,10 euros.

  Se entenderá que, en cada una de las asistencias ambulatorias, están incluidas todas las pruebas necesarias, diagnósticos y determinación de tratamientos que se realicen dentro de los trece días siguientes a la asistencia ambulatoria anterior y a la última asistencia hospitalaria.

X. Rehabilitación.-

Por sesión diaria, cualquiera que sea el número de técnicas empleadas:

• Grupo I: 13,80 euros.
• Grupo II: 13,80 euros.
• Grupo III: 11,07 euros.
• Grupo IV: 11,07 euros.

XI. Transfusiones de sangre y hemoderivados:

Se facturarán según el precio fijado en cada Comunidad Autónoma.

XII. Gastos de fallecimiento.-

En caso de fallecimiento en el Centro Hospitalario, o ingreso en esta situación, se facturará en concepto de gastos, por tal contingencia: 71,10 euros.

En sucesivos reingresos, o asistencias ambulatorias posteriores al alta del lesionado, el Centro Hospitalario comunicará previamente éstos a la Entidad Aseguradora, pudiendo la misma no asumir el pago, justificando documentalmente la previa liquidación al lesionado con renuncia a los costes de asistencia sanitaria futuros. De no existir negativa en el plazo de quince días hábiles, se entenderá que la Entidad Aseguradora acepta el pago de dichos gastos.

No obstante, la Entidad Aseguradora, se compromete a notificar al último Centro Hospitalario que le fuere conocido la citada previa liquidación al lesionado con renuncia a los costes de asistencia sanitaria futuros.

Los Centros Hospitalarios aplicarán las tarifas que correspondan al Grupo en que se encuentren clasificados. Para la adhesión y clasificación de los nuevos Centros, así como para la reclasificación de aquellos que ya estuviesen clasificados con anterioridad, deberá remitirse, cumplimentada, la ficha técnica de Instituciones Sanitarias, que se acompaña en este Anexo, a la Comisión de Vigilancia y Arbitraje, a través del Consorcio de Compensación de Seguros quien, posteriormente reconocerá la clasificación del centro otorgada por la Comisión Nacional de Vigilancia y Arbitraje, mediante la oportuna comunicación a las partes.

UNESPA facilitará al Consorcio de Compensación de Seguros una relación con aquellas de sus afiliadas que no deseen adherirse al presente Convenio, así como de aquellas que, no siéndolo, sí deseen hacerlo.

Asimismo, notificará cualquier alta o baja posterior a la entrada en vigor del Convenio.

La aplicación de este Convenio será independiente de la existencia y tarifas aplicables en otros Convenios suscritos por alguna de las partes, con excepción del computo de estancias.

ANEXO VII

Relación de centros hospitalarios privados reconocidos por el Consorcio de Compensación de Seguros

COMUNIDAD AUTÓNOMA DE ANDALUCÍA

ALMERÍA:

CLÍNICA INTERNACIONAL TORRES BERMEJAS, 2.ª

CÁDIZ:

HOSPITAL GENERAL SANTA MARÍA DEL PUERTO, 1.ª

HOSPITAL DE TRAUMÁTICOS, CLÍNICA SAN RAFAEL, 1.ª

CLÍNICA JEREZ ASISA, CEUCLISA, 2.ª

CLÍNICA NTRA. SRA. DE LA SALUD, 2.ª

HOSPITAL COMARCAL VIRGEN DEL CAMINO, 2.ª

HOSPITAL DE LA MISERICORDIA, 2.ª

HOSPITAL DE LA SANTA CRUZ, JEREZ, 2.ª

HOSPITAL VIRGEN DE LAS MONTAÑAS, VILLAMARTIN, 2.ª

CÓRDOBA:

HOSPITAL VIRGEN DE LAS VIÑAS, 2.ª

GRANADA:

CLÍNICA NUESTRA SEÑORA DE LA SALUD, 2.ª

HUELVA:

HOSPITAL BLANCA PALOMA, 1.ª

MÁLAGA:

CLÍNICA PARQUE SAN ANTONIO, 2.ª

CLÍNICA SANTA ELENA, 2.ª

HOSPITAL EUROPA, S. L., MARBELLA, 2.ª

HOSPITAL F.A.C. DR. PASCUAL, 2.ª

CLÍNICA NUESTRA SEÑORA DEL PILAR, 3.ª

CLÍNICA SALUS BENALMADENA, 3.ª

SEVILLA:

CLÍNICA SAGRADO CORAZÓN, 1.ª

CLÍNICA DE FÁTIMA, S. A., 2.ª

CLÍNICA SANTA ISABEL, S. A., 2.ª

FREMAP CENTRO PREVENCIÓN Y REHABILITACIÓN, 2.ª

HOSPITAL INFANTA LUISA, 2.ª

HOSPITAL SAN SEBASTIÁN, ÉCIJA, 3.ª

COMUNIDAD AUTÓNOMA DE ARAGÓN

HUESCA:

CLÍNICA SANTIAGO, 3.ª

COMUNIDAD AUTÓNOMA DE ASTURIAS

OVIEDO:

CENTRO MEDICO DE ASTURIAS, 1.ª

HOSPITAL DE JOVE, GIJÓN, 2.ª

HOSPITAL DEL ORIENTE DE ASTURIAS FRANCISCO GRANDE COVIAN, 2.ª

FUNDACIÓN SANATORIO ADARO, 3.ª

HOSPITAL CRUZ ROJA DE GIJÓN, 3.ª

HOSPITAL MONTE NARANCO, 3.ª

COMUNIDAD AUTÓNOMA DE BALEARES

IBIZA:

POLICLÍNICA NUESTRA SEÑORA DEL ROSARIO, 1.ª

MALLORCA:

CLÍNICA FEMENIA, S. A., 1.ª

CLÍNICA JUANEDA, 1.ª

CLÍNICA ROTGER, 1.ª

POLICLÍNICA MIRAMAR, 1.ª

HOSPITAL D'ALCUDIA, 2.ª

HOSPITAL GENERAL DE MURO, S. L., 2.ª

HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS, 2.ª

CLÍNICA MUTUA BALEAR, 3.ª

HOSPITAL DE LA CRUZ ROJA, 3.ª

MENORCA:

CLÍNICA MENORCA, 2.ª

POLICLÍNICA VIRGEN DE GRACIA, 3.ª

COMUNIDAD AUTÓNOMA DE CANARIAS

LAS PALMAS:

CLÍNICA MEDICO QUIRÚRGICA SAN ROQUE, 2.ª

CLÍNICA NTRA. SRA. DE LA PALOMA, 2.ª

CLÍNICA NTRA. SRA. DEL PERPETUO SOCORRO, 2.ª

CLÍNICA SANTA CATALINA, S. A., 2.ª

CLÍNICA ROCA, S. L., SAN BARTOLOMÉ DE TIRAJANA, 2.ª

INSTITUTO POLICLÍNICO CAJAL, 2.ª

CENTRO DE RECUPERACIÓN Y REHABILITACIÓN, 3.ª

RESIDENCIA MEDICO ASISTIDA LA GARITA, TELDE, 4.ª

TENERIFE:

HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CANARIAS, 1.ª

HOSPITAL BELLEVUE, 1.ª

HOSPITEN RAMBLA, S. L., 1.ª

HOSPITEN SUR, 1.ª

CLÍNICA CAPOTE, S. L., 2.ª

CLÍNICA LA COLINA, 2.ª

CLÍNICA LA OROTAVA, 2.ª

HOSPITAL TAMARAGUA, 2.ª

LANZAROTE:

HOSPITEN LANZAROTE, TIAS, 2.ª

COMUNIDAD AUTÓNOMA DE CANTABRIA

SANTANDER:

CENTRO ASISTENCIAL «RAMÓN NEGRETE»-MUTUA MONTAÑESA, 2.ª

CLÍNICA REINOSA, 2.ª

COMUNIDAD AUTÓNOMA DE CASTILLA-LEÓN

BURGOS:

RESIDENCIA ASISTIDA DE LA LUZ, ARANDA DE DUERO, 3.ª

LEÓN:

CLÍNICA ALTOLLANO, NAVATEJERA, 2.ª

HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS, 2.ª

OBRA HOSPITALARIA «NTRA. SRA. DE REGLA», 2.ª

SALAMANCA:

FUNDACIÓN HOSPITAL GENERAL DE LA SANTÍSIMA TRINIDAD, 2.ª

HOSPITAL DE SALAMANCA, S. A., 2.ª

SORIA:

SANATORIO QUIRÚRGICO DE DR. SALA DE PABLO, 3.ª

VALLADOLID:

HOSPITAL CAMPO GRANDE, 2.ª

HOSPITAL DE VALLADOLID, 2.ª

COMUNIDAD AUTÓNOMA DE CASTILLA-LA MANCHA

CIUDAD REAL:

HOSPITAL IDC-RECOLETAS, 3.ª

COMUNIDAD AUTÓNOMA DE CATALUÑA

BARCELONA:

CENTRE HOSPITALARI UNITAT CORONARIA DE MANRESA, 1.ª

CENTRO MEDICO DELFOS, S. A., 1.ª

CLÍNICA NTRA. SRA. DEL REMEDIO, 1.ª

CLÍNICA PLATO, 1.ª

CLÍNICA QUIRON, 1.ª

CORPORACIÓ SANITARIA PARC TAULI, DE SABADELL, 1.ª

CONSORCI SANITARI DE TERRASSA, 1.ª

CONSORCI SANITARI DEL MARESME, 1.ª

FUNDACIÓ HOSPITAL/ASIL DE GRANOLLERS, 1.ª

FUNDACIÓ INSTITUT GUTTMANN, 1.ª

HOSPITAL SANT JOAN DE DEU, D'ESPLUGUES. FUNDACIO PRIVADA, 1.ª

HOSPITAL DE LA SANTA CREU I SANT PAU, 1.ª

HOSPITAL DEL MAR, 1.ª

HOSPITAL DE LA ESPERANZA, 1.ª

HOSPITAL CLINIC DE BARCELONA, 1.ª

HOSPITAL GENERAL DE CATALUÑYA, SANT CUGAT VALLES, 1.ª

HOSPITAL GENERAL DE MANRESA, 1.ª

HOSPITAL GENERAL DE VIC. CONSORCI HOSPITALARIO DE VIC, 1.ª

INSTITUTO CLINICA CORACHAN, 1.ª

MUTUA DE TERRASA. MPS, 1.ª

CLÍNICA CARMELITANA, 2.ª

CLÍNICA FREMAP, 2.ª

CLÍNICA QUIRÚRGICA ARAGÓN, 2.ª

CLÍNICA SAN JOSÉ, 2.ª

CLÍNICA SANT JOSEP, VIC, 2.ª

CLÍNICA DE VIC, 2.ª

CONSORCI SANITARI DE LA CREU ROJA, BARCELONA, 2.ª

CONSORCI HOSPITAL CREU ROJA, L'HOSPITALET LLOBREGAT, 2.ª

CONSORCI SANITARI DE L'ALT PENEDES, 2.ª

ENFERMERÍA EVANGÉLICA-FUNDACIÓN PRIVADA, 2.ª

FUNDACIÓN HOSPITAL DE MOLLET, 2.ª

FUNDACIÓ SANITARIA D'IGUALADA, 2.ª

HOSPITAL ASEPEYO «SANT CUGAT», 2.ª

HOSPITAL SANT CELONI, 2.ª

HOSPITAL COMARCAL DE SANT ANTONI ABAT, VILANOVA I LA GELTRU, 2.ª

HOSPITAL COMARCAL SANT BERNABE, BERGA, 2.ª

HOSPITAL DE L'ESPIRIT SANT, STA. COLOMA GRAMANET.

FUNDACIÓ PRIVADA, 2.ª

HOSPITAL MUNICIPAL DE BADALONA, 2.ª

HOSPITAL RESIDENCIA SANT CAMIL, 2.ª

HOSPITAL DEL SAGRAT COR, 2.ª

HOSPITAL DE SANT BOI, 2.ª

HOSPITAL CORPORACIÓ DE SALUT DEL MARESME I LA SELVA, 2.ª

HOSPITAL SANT JAUME, CALELLA.

HOSPITAL SANT JOAN DE DEU, MARTORELL, 2.ª

POLICLÍNICA BARCELONA, 2.ª

POLICLÍNICA DEL VALLES, S. A. GRANOLLERS. FUNDACIO PRIVADA, 2.ª

CENTRE PERACAMPS, 3.ª

CLÍNICA CATALUNYA, 3.ª

CLÍNICA CYCLOPS. MUTUAL, 3.ª

CLÍNICA INFANTIL STAUROS, 3.ª

CLÍNICA NTRA. SRA. DE GUADALUPE, 3.ª

CLÍNICA SANT JORDI, SAN ANDREU, 3.ª

HOSPITAL DE LA MUTUALIDAD NTRA. SRA. DEL CARMEN DE P.S., 3.ª

SERVICIOS CLÍNICOS, S. A., 3.ª

MIDAT MUTUA, 3.ª

MIDAT MUTUA CENTRO DE REHABIL. DE CABRILS, 4.ª

CLÍNICA FIGAROLA, 4.ª

CLÍNICA PROVENZA, 4.ª

HOSPITAL SANT JAUME, MANLLEU, 4.ª

INSTITUT MUNICIPAL D'ASISTENCIA SANITARIA (IMAS), 4.ª

GERONA:

CLÍNICA GIRONA, 1.ª

CLÍNICA SALUS INFIRMORUN, BANYOLES, 2.ª

HOSPITAL DE CAMPDEVANOL, 2.ª

CORPORACIÓ DE SALUT DEL MARESME I LA SELVA.

HOSPITAL COMARCAL DE LA SELVA, BLANES, 2.ª

HOSPITAL DE FIGUERES, CENT. HOSP. DE L'ALT EMPORDA, 2.ª

HOSPITAL DE PALAMOS, 2.ª

HOSPITAL DE PUIGCERDA, 2.ª

HOSPITAL SANT JAUME OLOT, 2.ª

HOSPITAL SANTA CATERINA. IAS, 2.ª

CLÍNICA SANTA CREU DE FIGUERES, 3.ª

HOSPITAL SANT JAUME DE GERONA, 3.ª

CLÍNICA DE GIRONA (CARSA), 3.ª

LÉRIDA:

CLÍNICA NTRA. SRA. DEL PERPETUO SOCORRO, 2.ª

CLÍNICA DE LLEIDA, 2.ª

CLÍNICA MONTSERRAT, 2.ª

HOSPITAL COMARCAL DEL PALLARS (TREMP), 2.ª

FUNDACIÓ SANT HOSPITAL, LA SEU D'URGELL, 2.ª

QUINTA DE SALUD LA ALIANZA, LA SEU D'URGELL, 3.ª

QUINTA DE SALUD LA ALIANZA, VALLE DE ARAN, 3.ª

TARRAGONA:

HOSPITAL DE SANT PAU I SANTA TECLA, 1.ª

HOSPITAL UNIVERSITARI DE SANT JOAN DE REUS, 1.ª

HOSPITAL DE LA CRUZ ROJA, 2.ª

GESTIÓ PIUS HOSPITAL DE VALLS, 2.ª

CLÍNICA MONEGAL, 2.ª

HOSPITAL COMARCAL DE MORA D'EBRE, 2.ª

CENTRE MEDIC QUIRURGIC DE REUS, 3.ª

CLÍNICA DE TORTOSA, 3.ª

HOSPITAL DE LA SANTA CREU, TORTOSA 3.ª

POLICLÍNICA COMARCAL DE EL VENDREL, S. L., 3.ª

COMUNIDAD AUTÓNOMA DE EXTREMADURA

BADAJOZ:

HOSPITAL CLIDEBA, S. A., 2.ª

HOSPITAL DE SAN ANTONIO, DON BENITO, 3.ª

CÁCERES:

CLÍNICA VIRGEN DE GUADALUPE, 3.ª

COMUNIDAD AUTÓNOMA DE GALICIA

LA CORUÑA:

INSTITUTO MÉDICO QUIRÚRGICO SAN RAFAEL, S. A., 1.ª

INSTITUTO POLICLÍNICO LA ROSALEDA, 1.ª

SANATORIO QUIRÚRGICO MODELO, S. A., 1.ª

CENTRO MEDICO LA ROSALEDA, 2.ª

HOSPITAL GRAL. STO. HOSPITAL CARIDAD, EL FERROL 2.ª

LUGO:

POLICLÍNICO LUCENSE, S. A. (POLUSA), 2.ª

SANATORIO NOSA SEÑORA DOS OLLOS GRANDES, 2.ª

SANATORIO VIRGEN DE LA LUZ, S. L., 3.ª

ORENSE:

COOPERATIVA SANITARIA DE GALICIA (COSAGA), 2.ª

CENTRO MEDICO EL CARMEN, 2.ª

PONTEVEDRA:

CLÍNICA NUESTRA SEÑORA DE FÁTIMA, VIGO, 1.ª

HOSPITAL MIGUEL DOMÍNGUEZ, S. L., 1.ª

POVISA, POLICLÍNICO VIGO, S. A., 1.ª

SANATORIO NTRA. SRA. DE LA MERCED, 2.ª

CENTRO MEDICO ASISTENCIAL DE LALIN, S. L., 3.ª

CENTRO MEDICO EL CASTRO VIGO, S. A., 3.ª

CLÍICA QUIRÚRGICA NTRA. SRA. DEL PILAR, 3.ª

SANATORIO CONCHEIRO, VIGO, 3.ª

SANATORIO MARESCOT DE PONTEVEDRA, 3.ª

SANATORIO MEDICO QUIRURGICO SANTA CRISTINA, 3.ª

COMUNIDAD AUTÓNOMA DE MADRID

MADRID:

FUNDACIÓN JIMÉNEZ DÍAZ, 1.ª

HOSPITAL DEL AIRE, 1.ª

HOSPITAL GENERAL GREGORIO MARAÑÓN, 1.ª

HOSPITAL MILITAR CENTRAL «GÓMEZ ULLA», 1.ª

HOSPITAL CENTRAL FRATERNIDAD-MUPRESPA, 2.ª

CLÍNICA SAN CAMILO, 2.ª

FREMAP, CENTRO DE PREVENCIÓN Y REHABILITACIÓN, 2.ª

HOSPITAL BEATA MARÍA ANA DE JESÚS, 2.ª

HOSPITAL DE «EL ESCORIAL», 2.ª

HOSPITAL MONOGRÁFICO TRAUM. ASEPEYO, COSLADA, 2.ª

SANATORIO SAN FRANCISCO DE ASÍS, 2.ª

HOSPITAL VIRGEN DE LA POVEDA, VILLA DEL PRADO, 4.ª

COMUNIDAD AUTÓNOMA DE MURCIA

MURCIA:

CENTRO MEDICO VIRGEN DEL ALCAZAR DE LORCA, S. A., LORCA, 2.ª

HOSPITAL GENERAL DE MURCIA, 2.ª

HOSPITAL CRUZ ROJA DE MURCIA, 3.ª

HOSPITAL LOS ARCOS, 3.ª

SANATORIO MESA DEL CASTILLO, 4.ª

COMUNIDAD AUTÓNOMA DE NAVARRA

PAMPLONA:

CLÍNICA SAN MIGUEL, S. A., 2.ª

COMUNIDAD AUTÓNOMA DEL PAÍS VASCO

GUIPÚZCOA:

POLICLÍNICA GUIPÚZCOA, S. A., 1.ª

CENTRO SANITARIO VIRGEN DEL PILAR, 2.ª

QUIRON DONOSTIA KLINIKA-GRUPO HOSPITALARIO QUIRON, 2.ª

CLÍNICA SANTA MARÍA DE LA ASUNCIÓN, TOLOSA, 2.ª

CENTRO QUIRÚRGICO Y DE REHABILITACIÓN «PAKEA», 3.ª

HOSPITAL RICARDO BERMINGHAM, FUNDACIÓN MATIA, 4.ª

VIZCAYA:

CLÍNICA DE SAN JUAN DE DIOS, SANTURCE, 2.ª

CLÍNICA VIRGEN BLANCA, 2.ª

COMUNIDAD AUTÓNOMA DE LA RIOJA

LA RIOJA:

POLICLÍNICA NTRA. SRA. DEL CARMEN, CALAHORRA, 3.ª

COMUNIDAD AUTÓNOMA DE VALENCIA

ALICANTE:

CLÍNICA BENIDORM, 1.ª

HOSPITAL SAN JAIME, TORREVIEJA, 2.ª

CLÍNICA CIUDAD JARDÍN, ELCHE, 3.ª

VALENCIA:

CLÍNICA VIRGEN DEL CONSUELO, 1.ª