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Sumario

Tngase en cuenta que disposicin adicional sptima de la Ley 3/2001, de 26 de marzo, de Pesca Martima del Estado (B.O.E. 28 marzo), declara que su aplicacin se llevar a cabo sin perjucio de la vigencia de la presente Ley.

Exposicin de Motivos

I

De todos los empeos que se han esforzado en cumplir los poderes pblicos desde la emergencia misma de la Administracin contempornea, tal vez no haya ninguno tan reiteradamente ensayado ni con tanta contumacia frustrado como el de la reforma de la Sanidad.

Es, en efecto, un dato histrico fcilmente verificable que las respuestas pblicas al reto que en cada momento ha supuesto la atencin a los problemas de salud de la colectividad han ido siempre a la zaga de la evolucin de las necesidades sin conseguir nunca alcanzarlas, de manera que se han convertido en una constante entre nosotros la inadaptacin de las estructuras sanitarias a las necesidades de cada poca.

Es conocido que el primer ensayo de poner al da las tcnicas de intervencin pblica en los problemas de salud de la colectividad lo constituy el proyecto del Cdigo Sanitario de 1822, cuya aprobacin frustraron en su momento las disputas acerca de la exactitud cientfica de los medios tcnicos de actuacin en que pretenda apoyarse. Con este fracaso, la consolidacin de un rgano ejecutivo bien dotado y flexible, acomodado en cuanto a su organizacin a las nuevas tcnicas de administracin que tratan de abrirse camino en Espaa en los primeros aos de la pasada centuria, tiene que esperar hasta la aprobacin de la Ley de 28 de noviembre de 1855, que consagra la Direccin General de Sanidad, creada muy pocos aos antes. Esta Ley extender su vigencia durante una largusima poca, aunque no en razn a sus excelencias, sino a la imposibilidad de llegar a un acuerdo sobre un nuevo texto de Ley sanitaria, cuya formulacin se ensaya con reiteracin durante los ltimos aos del siglo pasado y primeros del presente, sin conseguir definitiva aprobacin. Ante la imposibilidad de sacar adelante una Ley nueva, la reforma siguiente se establece por Real Decreto, en concreto por el de 12 de enero de 1904, que aprueba la instruccin General de Sanidad, norma que, a pesar de haberse mantenido vigente en parte hasta fechas muy prximas, apenas si alter el dispositivo de la organizacin pblica al servicio de la Sanidad. Es, pues, el esquema organizativo de 1855 (cambiando por pocas el nombre de la Direccin General de Sanidad por el de Inspeccin General de Sanidad) el que trasciende al siglo que lo vio nacer y se asienta en nuestro sistema con una firmeza sorprendente.

La Ley de 1944, aunque innovadora en algunos extremos, asumi la planta estructural recibida, que no altera, sino que perpetuar. El esquema organizativo es, en efecto, el mismo de 1855, basado en una Direccin General de Sanidad, recrecida, como rgano supremo. La idea de contenido de las responsabilidades pblicas en este sector es tambin decimonnica: a la Administracin Pblica le cumple atender aquellos problemas sanitarios que pueden afectar a la colectividad considerada como conjunto, le compete desarrollar una accin de prevencin, en suma. La funcin asistencial, el problema de la atencin a los problemas de la salud individual, queda al margen.

El estancamiento de la especfica organizacin pblica al servicio de la Sanidad no significar, sin embargo, una desatencin de todos los problemas nuevos, sino la ruptura del carcter unitario de esa organizacin, que se fragmenta en diversos subsistemas que se ordenan separadamente, respondiendo a principios y finalidades propias, al margen de una direccin unitaria. En efecto, a las funciones preventivas tradicionales se sumarn otras nuevas, relativas al medio ambiente, la alimentacin, el saneamiento, los riesgos laborales, etc., que harn nacer estructuras pblicas nuevas a su servicio. Las funciones asistenciales crecen y se dispersan igualmente. Las tradicionales slo se referan a la prevencin o asistencia de algunas enfermedades de particular trascendencia social (la tuberculosis, enfermedades mentales, etc.). Estas atenciones asistenciales tradicionales se asumen con responsabilidad propia por diferentes Administraciones Pblicas (Estado, Diputaciones) que funcionan sin ningn nexo de unin en la formulacin de las respectivas polticas sanitarias. Ninguna de ellas se dirige, sin embargo, a la atencin del individuo concreto si la enfermedad que padece no es alguna de las singularizadas por su trascendencia. El dogma que perdura es el decimonnico de la autosuficiencia del individuo para atender sus problemas de salud. Cuando ese dogma se quiebra a ojos vista en virtud del crecimiento de un sistema de previsin dirigido a los trabajadores, tambin ese sistema crea sus propias estructuras sanitarias que se establecen al margen de la organizacin general y funcionan conforme a polticas e impulsos elaborados con separacin, aunque explicados por las nuevas necesidades y avances tanto en el campo de la salud y enfermedad como en los nuevos criterios que se van imponiendo de cobertura social y asistencia sanitaria.

Puede decirse sin hiprbole que la necesidad de proceder a una reforma del sistema que supere el estado de cosas descrito se ha visto clara por todos cuantos han tenido responsabilidades en el ramo de la Sanidad, desde el da siguiente a la aprobacin de la Ley de Bases de 1944. Probara este aserto una indagacin sumaria de los archivos de la Administracin, donde pueden encontrarse sucesivos intentos de reforma que, sin embargo, no han visto otra luz que la de los despachos de los Ministerios.

Ante la imposibilidad o la falta de conviccin en la necesidad de organizar un sistema sanitario que integrase tantas estructuras dispersas, se ha asentado la idea de que, manteniendo separadas las diversas estructuras sanitarias pblicas, la coordinacin podra ser la respuesta a las necesidades de racionalizacin del sistema. El ensayo es ya viejo. Se intenta implantar primero en el mbito de las Administraciones locales con la Ley de Coordinacin Sanitaria de 11 de julio de 1934. Luego, con carcter ms general y tambin en el mbito de los servicios centrales, con la Ley de Hospitales de 21 de julio de 1962, y mediante la creacin de un extenssimo nmero de Comisiones Interministeriales, que fluyen como un verdadero aluvin, planteando al final el problema de coordinar a los rganos coordinadores.

Paralelamente, en el ao 1942, mediante Ley de 14 de diciembre, se constituye el Seguro Obligatorio de Enfermedad, bajo el Instituto Nacional de Previsin. Este sistema de cobertura de los riesgos sanitarios, alcanzado a travs de una cuota vinculada al trabajo, se ha desarrollado enormemente como consecuencia del proceso paulatino de expansin econmica que ha surgido en nuestro pas desde 1950, pero especialmente en los aos sesenta y principios de los setenta. El Seguro Obligatorio de Enfermedad, desde su creacin y su posterior reestructuracin mediante el Decreto 2065/1974, de 30 de mayo -por el que se aprueba el texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social, en el que se cristaliza el actual sistema de Seguridad Social- hasta hoy, ha ido asumiendo mayor nmero de patologas dentro de su cuadro de prestaciones y, al mismo tiempo, ha sido un sistema que ha ido progresivamente incluyendo mayor nmero de personas y colectivos dentro de su esquema de Seguro Sanitario. En la actualidad este sistema sanitario de Seguridad Social est muy evolucionado, siendo gestor autnomo de una estructura sanitaria extendida por todo el territorio nacional, constituyendo la red sanitaria ms importante de nuestro pas.

Aunque con la creacin, ya en tiempos muy recientes, de un Ministerio de Sanidad, se han podido mejorar algunos de los problemas recibidos, no es menos cierto que se ha mantenido una pluralidad de sistemas sanitarios funcionando en paralelo, derrochndose las energas y las economas pblicas y sin acertar a establecer estructuras adecuadas a las necesidades de nuestro tiempo. No obstante, ha sido posible mantener un nivel razonablemente eficiente en nuestra Sanidad que, sin duda, podr mejorarse y hacer ms rentable y eficaz si se impulsa con firmeza el establecimiento de un nuevo sistema unitario adaptado a las nuevas necesidades.

II

A las necesidades de reforma a las que se acaba de aludir, nunca cumplimentadas en profundidad, han venido a sumarse, para apoyar definitivamente la formulacin de la presente Ley General de Sanidad, dos razones de mximo peso, por provenir de nuestra Constitucin, que hacen que la reforma del sistema no pueda ya demorarse. La primera es el reconocimiento en el artculo 43 y en el artculo 49 de nuestro texto normativo fundamental del derecho de todos los ciudadanos a la proteccin de la salud, derecho que, para ser efectivo, requiere de los poderes pblicos la adopcin de las medidas idneas para satisfacerlo. La segunda, con mayor incidencia an en el plano de lo organizativo, es la institucionalizacin, a partir de las previsiones del ttulo VIII de nuestra Constitucin, de Comunidades Autnomas en todo el territorio del Estado, a las cuales han reconocido sus Estatutos amplias competencias en materia de Sanidad.

La Ley da respuesta al primer requerimiento constitucional aludido, reconociendo el derecho a obtener las prestaciones del sistema sanitario a todos los ciudadanos y a los extranjeros residentes en Espaa, si bien, por razones de crisis econmica que no es preciso subrayar, no generaliza el derecho a obtener gratuitamente dichas prestaciones, sino que programa su aplicacin paulatina, de manera que sea posible observar prudentemente el proceso evolutivo de los costes, cuyo incremento no va necesariamente ligado a las medidas de reforma, de las que, en una primera fase, por la mayor racionalizacin que introduce en la Administracin, puede esperarse lo contrario.

La incidencia de la instauracin de las Comunidades Autnomas en nuestra organizacin sanitaria tiene una trascendencia de primer orden. Si no se acierta a poner a disposicin de las mismas, a travs de los procesos de transferencias de servicio, un dispositivo sanitario suficiente como para atender las necesidades sanitarias de la poblacin residente en sus respectivas jurisdicciones, las dificultades organizativas tradicionales pueden incrementarse, en lugar de resolverse. En efecto, si las Comunidades Autnomas slo recibieran algunos servicios sanitarios concretos, y no bloques orgnicos completos, las transferencias de servicios pararan en la incorporacin de una nueva Administracin pblica al ya complejo entramado de entes pblicos con responsabilidades sobre el sector.

Este efecto es, sin embargo, adems de un estmulo para anticipar la reforma, perfectamente evitable. El Estado, en virtud de lo establecido en el artculo 149.1.16 de la Constitucin, en el que la presente Ley se apoya, ha de establecer los principios y criterios substantivos que permitan conferir al nuevo sistema sanitario unas caractersticas generales y comunes, que sean fundamento de los servicios sanitarios en todo el territorio del Estado.

III

La directriz sobre la que descansa toda la reforma que el presente Proyecto de Ley propone es la creacin de un Sistema Nacional de Salud. Al establecerlo se han tenido bien presentes todas las experiencias organizativas comparadas que han adoptado el mismo modelo, separndose de ellas para establecer las necesarias consecuencias derivadas de las peculiaridades de nuestra tradicin administrativa y de nuestra organizacin poltica.

El eje del modelo que la Ley adopta son las Comunidades Autnomas, Administraciones suficientemente dotadas y con la perspectiva territorial necesaria para que los beneficios de la autonoma no queden empeados por las necesidades de eficiencia en la gestin. El Sistema Nacional de Salud se concibe as como el conjunto de los servicios de salud de las Comunidades Autnomas convenientemente coordinados. El principio de integracin para los servicios sanitarios en cada Comunidad Autnoma inspira el artculo 50 de la Ley: En cada Comunidad Autnoma se constituir un Servicio de Salud integrado por todos los centros, servicios y establecimientos de la propia Comunidad, Diputaciones, Ayuntamientos y cualesquiera otras Administraciones territoriales intracomunitarias, que estar gestionado como se establece en los artculos siguientes bajo la responsabilidad de la respectiva Comunidad Autnoma.

Es bsica la generalizacin de este modelo organizativo, y el Estado goza, para implantarlo, de las facultades que le concede el artculo 149.1.16 de la Constitucin. La integracin efectiva de los servicios sanitarios es bsica no slo porque sea un principio de reforma en cuya aplicacin est en juego la efectividad del derecho a la salud que la Constitucin reconoce a los ciudadanos, sino tambin porque es deseable asegurar una igualacin de las condiciones de vida, imponer la coordinacin de las actuaciones pblicas, mantener el funcionamiento de los servicios pblicos sobre mnimos uniformes y, en fin, lograr una efectiva planificacin sanitaria que mejore tanto los servicios como sus prestaciones.

Los servicios sanitarios se concentran, pues, bajo la responsabilidad de las Comunidades Autnomas y bajo los poderes de direccin, en lo bsico, y la coordinacin del Estado. La creacin de los respectivos Servicios de Salud de las Comunidades Autnomas es, sin embargo, paulatina. Se evitan en la Ley saltos en el vaco, se procura la adopcin progresiva de las estructuras y se acomoda, en fin, el ritmo de aplicacin de sus previsiones a la marcha de los procesos de transferencias de servicios a las Comunidades Autnomas.

La concentracin de servicios y su integracin en el nivel poltico y administrativo de las Comunidades Autnomas, que sustituyen a las Corporaciones Locales en algunas de sus responsabilidades tradicionales, precisamente en aquellas que la experiencia ha probado que el nivel municipal, en general, no es el ms adecuado para su gestin, esto no significa, sin embargo, la correlativa aceptacin de una fuerte centralizacin de servicios en ese nivel. Para evitarlo se articulan dos tipos de previsiones: la primera se refiere a la estructura de los servicios sanitarios; la segunda, a los organismos encargados de su gestin.

En cuanto a lo primero, la Ley establece que sern las Areas de Salud las piezas bsicas de los Servicios de Salud de las Comunidades Autnomas; Areas organizadas conforme a la indicada concepcin integral de la Sanidad, de manera que sea posible ofrecer desde ellas todas las prestaciones propias del sistema sanitario. Las Areas se distribuyen, de forma desconcentrada, en demarcaciones territoriales delimitadas, teniendo en cuenta factores de diversa ndole, pero, sobre todo, respondiendo a la idea de proximidad de los servicios a los usuarios y de gestin descentralizada y participativa.

En segundo lugar, sin perjuicio de que el Proyecto disponga la organizacin de los Servicios de Salud bajo la exclusiva responsabilidad de las Comunidades Autnomas, ordenando incluso la integracin en aquellos centros y establecimientos que antes venan siendo gestionados separadamente por las Corporaciones Locales, el leve efecto centralizador que pudiera resultar de esta medida se compensa otorgando a las Corporaciones Locales un efectivo derecho a participar en el control y en la gestin de las Areas de Salud, que se concreta en la incorporacin de representantes de las mismas en los principales rganos colegiados del Area.

Deba aadirse, en fin, que la integracin de servicios que la Ley postula, al consumarse precisamente y de modo principal en el nivel constituido por las Comunidades Autnomas, puede producirse sin ninguna estridencia y superando dificultades que, sin duda, se opondran al mismo esfuerzo si el efecto integrador se intentara cumplir en el seno de la Administracin estatal. En efecto, muchos servicios con responsabilidades sanitarias que operan de forma no integrada en la actualidad en el seno de la Administracin estatal han sido ya transferidos, o habrn de serlo en el futuro, a las Comunidades Autnomas. Se produce as una ocasin histrica inmejorable para superar las anteriores deficiencias organizativas, integrando todos los servicios en una organizacin nica. La Ley toma buena nota de esa oportunidad e impone los criterios organizativos bsicos de que se ha hecho mencin, evitando que las Comunidades Autnomas reproduzcan un modelo que ya se ha probado inconveniente o que an introduzca una mayor complejidad, por la va de la especialidad, en el sistema recibido.

IV

La aplicacin de la reforma que la Ley establece tiene, por fuerza, que ser paulatina, armonizarse con la sucesiva asuncin de responsabilidades por las Comunidades Autnomas, y adecuarse a las disponibilidades presupuestarias en lo que concierne al otorgamiento de las prestaciones del sistema a todos los ciudadanos. Ello explica la extensin y el pormenor con que se han concebido las disposiciones transitorias.

Esa extensin no es menor en el caso de las disposiciones finales, aunque por una razn diferente. En efecto, en esas disposiciones se contienen diversos mandatos al Gobierno para que desarrolle las previsiones de la Ley General de Sanidad y autorizaciones al mismo para que refunda buena parte de la muy dispersa y abundante legislacin sanitaria vigente. De esta manera, el nuevo sistema sanitario comenzar su andadura con una legislacin renovada y puesta al da, donde debern aparecer debidamente especificados los contenidos ms relevantes de la regulacin del sector salud.