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Decreto 58/2007 de 27 de abril, por el que se desarrolla la Ley de voluntades anticipadas y del registro de voluntades anticipadas de las Illes Balears.

Ficha:
  • rgano CONSEJERIA DE SALUD Y CONSUMO
  • Publicado en BOIB nm. 70 de
  • Vigencia desde 11 de Mayo de 2007.
Versiones/revisiones:

Sumario

El articulo 30.49 (sic) del Estatuto de autonoma de las Illes Balears aprobado por la Ley Orgnica 1/2007, de 28 de febrero, de reforma del Estatuto de autonoma de las Illes Balears, atribuye a la comunidad autnoma la competencia exclusiva en materia de organizacin, funcionamiento y control de los centros sanitarios pblicos y de los servicios de salud; la planificacin de los recursos sanitarios; la coordinacin de la sanidad privada con el sistema sanitario pblico; la promocin de la salud en todos los mbitos, en el marco de las bases y coordinacin general de la sanidad; y la ordenacin farmacutica, en el marco de lo dispuesto en el nmero 16.1 del artculo 149 de la Constitucin. Asimismo, el articulo 31.4 del mismo texto legal le atribuye el desarrollo legislativo y ejecucin en materia de salud y sanidad. Todo ello, sin olvidar la funcin ejecutiva del artculo 32.8 sobre productos farmacuticos.

En el ejercicio de las competencias asumidas en el Estatuto de autonoma se dict la Ley 5/2003, de 4 de abril, de salud de las Illes Balears, como el instrumento normativo ms importante de la comunidad autnoma para articular compromiso con los ciudadanos, de cara a la proteccin de un aspecto tan esencial de la persona como es la salud, as como la Ley 1/2006, de 3 de marzo, voluntades anticipadas, la cual se desarrolla mediante este Decreto.

La Ley de voluntades anticipadas define stas como una declaracin voluntad unilateral, emitida libremente por un sujeto mayor de edad y con capacidad de obrar plena, y que indica el alcance de las actuaciones mdicas o otras que sean procedentes, slo en los casos en que concurran circunstancias que no le permitan expresar su voluntad; as mismo regula el contenido, los requisitos y los destinatarios de la declaracin de voluntades anticipadas, as como la posibilidad de que el declarante pueda otorgar su representacin a uno o varios representantes, y establece la base de cmo procurar el cumplimento efectivo de las intenciones manifestadas en la declaracin de voluntades anticipadas, motivo por el cual es necesario desarrollarlas y regular un aspecto tan importante como es cuidar de que la declaracin de voluntades anticipadas cumpla cuando el facultativo destinatario se acoja a su derecho de la objecin de conciencia, y por tanto se abstenga de continuar con el tratamiento del paciente.

El artculo 8 del citado texto legal cre el Registro de Voluntades Anticipadas de la comunidad autnoma de las Illes Balears que depende de la Consejera de Salud y Consumo, y lo define como un Registro que funciona de acuerdo con los principios de confidencialidad y de conexin con el Registro Nacional de Intenciones Previas, la creacin del cual fue prevista por el artculo 11 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica, y los de donantes de rganos, y deja al desarrollo reglamentario posterior la organizacin y el funcionamiento de ste, lo cual es una de las cuestiones que se han de conseguir mediante este Decreto.

Por todo ello, a propuesta de la Consejera de Salud y Consumo, de acuerdo con el Consejo Consultivo de la Comunidad Autnoma y previa deliberacin del Consejo de Gobierno, en la sesin de da 27 de abril de 2007,

DECRETO

CAPTULO I

Las voluntades anticipadas

Artculo 1 Objeto y mbito de aplicacin

1. Este Decreto desarrolla la Ley 1/2006, de 3 de marzo, de voluntades anticipadas y regula la organizacin y el funcionamiento del Registro de Voluntades Anticipadas de las Illes Balears, en el cual se han de inscribir el otorgamiento, la modificacin, la substitucin y la revocacin del documento de voluntades anticipadas.

2. El mbito de aplicacin es el territorio de la comunidad autnoma de las Illes Balears.

Artculo 2 Formalizacin

1. Las voluntades anticipadas han de constar por escrito.

2. El encargado del Registro de Voluntades Anticipadas de las Illes Balears, ha de informar y proporcionar a los ciudadanos y a los centros sanitarios el modelo de documento de declaracin de voluntades anticipadas, que figura en el anexo I del presente Decreto.

3. En los centros sanitarios pblicos tiene que haber ejemplares de este modelo al alcance de los ciudadanos (anexo I).

Articulo 3 Modificacin, sustitucin y revocacin

1. El documento de voluntades anticipadas puede ser modificado, sustituido por otro o revocado en cualquier momento por la persona otorgante, siempre que conserve su capacidad.

2. En caso de modificacin se debe expresar claramente la parte modificada y los trminos en que se emite la voluntad.

Artculo 4 Objecin de conciencia

El facultativo encargado de la salud del paciente, en el caso de que no pueda llevar a trmino el contenido de la declaracin de voluntades anticipadas por motivos personales, morales o religiosos, ha de poner esta cuestin en conocimiento de la gerencia o direccin del centro, para que sta adopte las medidas pertinentes para que el contenido de las instrucciones previas otorgadas por el paciente se cumplan.

CAPTULO II

Organizacin y funcionamiento del Registro de Voluntades Anticipadas de las Illes Balears

Artculo 5 El Registro de Voluntades Anticipadas

1. El Registro de Voluntades Anticipadas de las Illes Balears es un rgano que se adscribe a la Direccin General de Evaluacin y Acreditacin de la Consejera de Salud y Consumo.

2. El Registro de Voluntades Anticipadas de las Illes Balears, ha de contar con los recursos humanos, materiales y telemticos que sean necesarios para garantizar su correcto funcionamiento y la finalidad para la que ha sido creado.

3. El Registro de Voluntades Anticipadas de las Illes Balears ha de funcionar de acuerdo con el principio de confidencialidad, a la vez que garantiza la preservacin de la intimidad de las personas y el respeto a la Ley orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de proteccin de datos de carcter personal.

Artculo 6 Funciones

El Registro de Voluntades Anticipadas tiene las funciones siguientes:

  • a) Inscribir y custodiar los documentos de voluntades anticipadas.
  • b) Informar y asesorar a los ciudadanos y a los centros y profesionales sanitarios sobres los efectos y los requisitos del documento de voluntades anticipadas.
  • c) Posibilitar el acceso y la consulta de los documentos de voluntades anticipadas inscritos, de manera gil y rpida, por parte de los profesionales sanitarios encargados de la atencin al paciente.
  • d) Garantizar la interconexin del Registro de Voluntades Anticipadas con el Registro Nacional de Instrucciones Previas previsto en la Ley 41/2002 y su normativa de desarrollo, as como con el resto de registros de la comunidad autnoma, en caso de ser necesario.

Artculo 7 Solicitud de inscripcin

1. Estn legitimados para solicitar la inscripcin ante el Registro de Voluntades Anticipadas, la persona que ha de otorgar las voluntades anticipadas, cualquiera de los testigos ante los cuales se haya emitido la declaracin y el notario que la autoriza.

2. La solicitud de inscripcin ha de contener, necesariamente, los datos siguientes: nombre, apellidos, nmero de DNI o de un documento de identidad equivalente, domicilio y telfono del solicitante. El Registro ha de poner al alcance de los interesados el modelo normalizado de solicitud de inscripcin, previsto en el anexo II de este Decreto.

3. Si la declaracin de voluntades anticipadas se ha emitido ante notario, ste debe solicitar la inscripcin y debe remitir copia compulsada al Registro de Voluntades Anticipadas.

4. La solicitud de inscripcin en el Registro de Voluntades Anticipadas comporta la autorizacin para comunicar, o revelar, el contenido del documento al profesional mdico o equipo sanitario responsable de la asistencia al paciente y, en general, a todos aquellos que tienen la condicin de destinatarios.

Artculo 8 Procedimiento de inscripcin

1. El procedimiento de inscripcin en el Registro de Voluntades Anticipadas se inicia mediante la solicitud de inscripcin, en los trminos previstos en el artculo 7 de este Decreto.

2. Si la declaracin de voluntades anticipadas se hubiese otorgado ante el encargado del Registro, ste, previamente a la recepcin de la declaracin de voluntades anticipadas, ha de comprobar el cumplimiento de los requisitos de personalidad y capacidad.

3. En el caso documentos de voluntades anticipadas emitidos ante testigos, a la solicitud de inscripcin se ha de adjuntar el documento original de voluntades anticipadas, una copia compulsada del DNI o de un documento de identidad equivalente de la persona otorgante y de todos los testigos, as como la declaracin de cada uno de los testigos de que se encuentran en pleno uso de su capacidad de obrar, as como que conocen a la persona otorgante del documento de voluntades anticipadas, y que firm el documento ante estos en pleno uso de sus facultades, libremente y sin coacciones.

4. Si la declaracin de voluntades anticipadas se ha emitido ante notario, ste ha de comunicar su existencia al encargado del Registro y ha de remitir copia compulsada al Registro de Voluntades Anticipadas, para su inscripcin.

5. Las declaraciones de voluntades otorgadas con los requisitos establecidos en la Ley 1/2006 y en el Reglamento remitidas al Registro de Voluntades Anticipadas sern inscritas automticamente. En la inscripcin de documentos de modificacin, sustitucin o revocacin de voluntades anticipadas previamente otorgadas, se ha de especificar el lugar, la fecha y el modelo de formalizacin del documento que se modifica, sustituye o revoca, como tambin la voluntad clara e inequvoca de la persona otorgante de modificar, sustituir o revocar este documento. El Registro ha de poner al alcance de los ciudadanos el modelo de solicitud previsto en el anexo III de este Decreto.

6. El procedimiento para la inscripcin del documento finalizar mediante resolucin del director general de Evaluacin y Acreditacin que se ha de notificar al otorgante del documento de voluntades anticipadas.

7. El plazo mximo para la resolucin y notificacin del procedimiento de inscripcin es de un mes, a contar desde la fecha en que la solicitud de inscripcin haya tenido entrada en el Registro de Voluntades Anticipadas.

8. Contra esta resolucin se pueden interponer los recursos administrativos previstos en los artculos 57 y siguientes de la Ley 3/2003, de 26 de marzo, de rgimen jurdico de la Administracin de la comunidad autnoma de las Illes Balears y en la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de rgimen jurdico de las administraciones pblicas y del procedimiento administrativo comn.

Artculo 9 Inscripcin y soportes documentales

1. El Registro ha de admitir documentos de voluntades anticipadas que consten por escrito emitidos en cualquier soporte que garantice su autenticidad, integridad y conservacin .

2. Las inscripciones en el Registro de Voluntades Anticipadas se han de practicar en soporte informtico, de conformidad con la Ley orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de proteccin de datos de carcter personal.

3. La inscripcin en el Registro de Voluntades Anticipadas determina la incorporacin del documento de voluntades anticipadas al fichero automatizado que la Consejera de Salud y Consumo ha de crear al efecto y en el cual se han de establecer los datos que han de constar, as como su funcionamiento.

Artculo 10 Acceso al Registro de Voluntades Anticipadas

1. La persona otorgante del documento inscrito puede, en cualquier momento, acceder al Registro de Voluntades Anticipadas para revisar el contenido del documento. Tambin pueden acceder al contenido del documento inscrito el representante o representantes designados por la persona otorgante.

2. Se garantiza el conocimiento de la existencia de los documentos de voluntades anticipadas inscritos en el Registro de Voluntades Anticipadas de las Illes Balears y el acceso al contenido de stos al personal de los centros sanitarios y a los mdicos radicados a la comunidad autnoma de las Illes Balears. El mdico o el equipo sanitario responsable de la asistencia al paciente tiene la obligacin de dirigirse al Registro para tener conocimiento de la existencia o no de documento de voluntades anticipadas, y en caso afirmativo, de su contenido, slo en los casos en que concurran circunstancias que no permitan al paciente expresar su voluntad.

3. Este acceso debe hacerse mediante comunicacin telemtica con el fichero automatizado del Registro, de manera que se garantice la identidad de la persona destinataria de la informacin, la integridad de la comunicacin, la disponibilidad permanente, la conservacin de la informacin comunicada y la constancia de la transmisin, incluida la fecha, y que, al mismo tiempo, garantice la confidencialidad de los datos; o bien, salvaguardando las mismas condiciones, mediante comunicacin directa con el encargado del Registro.

Artculo 11 Custodia de los documentos de voluntades anticipadas

1. El Registro de Voluntades Anticipadas ha de custodiar los documentos inscritos hasta pasados cinco aos desde la defuncin de la persona otorgante.

2. Los documentos revocados y los sustituidos por otros nuevos se han de destruir en el mismo momento de la inscripcin de la revocacin o de la sustitucin.

DISPOSICIONES ADICIONALES

Disposicin adicional primera Convenios con el Colegio Notarial de las Illes Balears y el Colegio Oficial de Mdicos de las Illes Balears

La Consejera de Salud y Consumo puede formalizar convenios de colaboracin con el Ilustre Colegio Notarial de las Illes Balears, para facilitar la transmisin telemtica de documentos de voluntades anticipadas autorizados notarialmente, as como tambin con el Colegio Oficial de Mdicos de las Illes Balears.

Disposicin adicional segunda Constitucin del Registro

El Registro de Voluntades Anticipadas y el fichero automatizado previsto en el artculo 9 de este Decreto han de estar constituidos y en funcionamiento en un plazo de seis meses contados desde la entrada en vigor del presente Decreto.

DISPOSICIONES FINALES

Disposicin final primera Habilitacin reglamentaria

Se faculta a la Consejera de Salud y Consumo para dictar todas las disposiciones que sean necesarias para el desarrollo y la ejecucin de este Decreto.

Disposicin final segunda Entrada en vigor

Este Decreto entra en vigor al da siguiente de haberse publicado en el Boletn Oficial de las Illes Balears.

ANEXO I

MODELO ORIENTATIVO DEL DOCUMENTO DE VOLUNTADES ANTICIPADAS

Antes de rellenar este documento es necesario hacer una lectura detenida de las consideraciones sobre el documento de voluntades anticipadas y buscar la ayuda y orientacin de un profesional para valorar el alcance de sus decisiones. Respecto a los apartados AI, AII y AIII se entendern como complementarios y sucesivos, ya que sin la especificacin de los principios y las situaciones sanitarias a que se hace referencia en los apartados AI y AII, las instrucciones del apartado AIII no tienen sentido.

Yo ........................................ mayor de edad, sexo ............, con DNI/NIE/PASAPORTE n ......................... y con domicilio en ................ Calle ................................... nmero .......... Telfono .......... con n de Tarjeta sanitaria /CIP ..............., nacido el dia .............. en .................., con capacidad para tomar una decisin de manera libre y con informacin suficiente que me ha permitido reflexionar, expreso las voluntades anticipadas, que expresan MI VOLUNTAD ACTUAL, de acuerdo con lo que dispone la Ley 1/2006, de 3 de marzo de Voluntades Anticipadas, que quiero que se tengan en cuenta sobre mi atencin sanitaria cuando me encuentre en una situacin en que, por diferentes circunstancias derivadas de mi estado fsico y/o psquico, no pueda expresar mi voluntad:

A. INSTRUCCIONES SOBRE CUIDADOS Y TRATAMIENTO

A.I. CRITERIOS QUE DESEO QUE SE TENGAN EN CUENTA:

(Seale los que se correspondan con su proyecto vital)

Para mi proyecto vital la calidad de vida es un aspecto muy importante, y esta calidad de vida la relaciono con unos supuestos que, a modo de ejemplo, podran ser los siguientes:

( ) La posibilitad de comunicarme de cualquier manera y relacionarme con otras personas.

( ) El hecho de no sufrir dolor importante ya sea fsico o psquico.

( ) La posibilitad de mantener una independencia funcional suficiente que me permita ser autnomo/a para las actividades propias de la vida diaria.

( ) Preferencia por no prolongar la vida por si misma en situaciones clnicas irreversibles.

( ) Preferencia por permanecer en mi domicilio habitual los ltimos das de mi vida.

( ) En caso de duda con la interpretacin de este documento, deseo que se tenga en cuenta la opinin de mi representante.

( ) En caso de encontrarme transitoriamente en estado de lucidez no deseo ser informado sobre mi diagnstico fatal.

A.II. SITUACIONES CLNICAS QUE DESEO SE CONSIDEREN EN ESTE DOCUMENTO.

(Seale las que quiera que se tengan en cuenta)

Deseo que se respeten de forma genrica los principios nombrados en el apartado anterior, as como en las situaciones mdicas como las que se especifican a continuacin, pero incluyendo otras.

( ) Enfermedad irreversible que ha de conducir inevitablemente en un breve plazo a mi muerte.

( ) Estado vegetativo crnico.

( ) Estado avanzado de la enfermedad de pronstico fatal.

( ) Estado de demencia grave.

( ) Enfermedad incurable avanzada (enfermedad de curso progresivo, gradual, con diversos grados de afectacin a la autonoma, y la calidad de vida, con respuesta variable al tratamiento especfico, que evolucionar hacia la muerte a medio plazo)

( ) Enfermedad terminal (Enfermedad avanzada, en fase evolutiva e irreversible, con sntomas mltiples, impacto emocional, prdida de la autonoma, con muy poca o nula capacidad de respuesta al tratamiento especfico y con un pronstico de vida generalmente inferior a los seis meses, en un contexto de fragilidad progresiva).

( ) Situacin de agona (La que precede a la muerte cuando sta se produce de forma gradual, y en la cual existe deterioro fsico intenso, debilidad externa, alta frecuencia de trastornos cognitivos y de la conciencia, dificultad de relacin y ingesta y pronstico de vida de das o horas).

A.III. INSTRUCCIONES SOBRE LAS ACTUACIONES SANITARIAS

Lo que se ha sealado anteriormente, de acuerdo con los criterios y las situaciones sanitarias especficas, implica tomar decisiones como las siguientes:

( ) Deseo finalizar mi vida sin la aplicacin de tcnicas de soporte vital, respiracin asistida o cualquier otro medio extraordinario desproporcionado y ftil que tan solo est dirigido a prolongar mi supervivencia artificialmente, que estas medidas se retiren, si ya han comenzado a aplicarse .

( ) Que me suministren los frmacos necesarios para paliar al mximo el malestar, el sufrimiento psquico y dolor fsico que me ocasiona mi enfermedad.

( ) Que sin perjuicio de la decisin que tome me garanticen la asistencia necesaria para procurarme una muerte digna .

( ) Rechazo recibir medicamentos o tratamientos complementarios y que se me realicen pruebas o procedimientos diagnsticos, si en nada han de mejorar mi recuperacin o mitigar mis sntomas.

( ) Si estuviera embarazada y correspondiera alguna de las situaciones descritas en el apartado AII, quiero que la validez de este documento quede suspendido hasta despus del parto, siempre que esto no afecte negativamente al feto.

( ) Deseo que se facilite a mis seres queridos y familiares el acompaarme en el tramo final de mi vida, si ellos as lo han manifestado y dentro de las posibilidades del contexto asistencial.

B. INSTRUCCIONES SOBRE EL DESTINO DEL CUERPO Y DE LOS RGANOS

B.I. INSTRUCCIONES SOBRE MI CUERPO

(Seale los que desea)

( ) Deseo donar mis rganos para que sean transplantados a otra persona que lo necesite.

( ) Deseo donar mis rganos para la investigacin.

( ) Deseo donar mis cuerpo para la investigacin, incluida la autopsia, cuando fuera necesaria segn criterio facultativo).

( ) Deseo donar mis rganos para la enseanza universitaria.

( ) Deseo donar mi cuerpo para la enseanza universitaria.

( ) Deseo donar mis tejidos para su utilizacin clnica.

( ) Deseo donar mis tejidos para la investigacin.

( ) Deseo ser incinerado.

( ) Deseo ser enterrado.

( ) Oficios funerarios religiosos

( ) Catlicos.

( ) Otras religiones.

V. OTRAS INSTRUCCIONES que, dentro de este contexto, no sean contrarias al ordenamiento jurdico ni a la lex artis:

................................................................................

...............................................................................

................................................................................

VI. DESIGNACIN DE REPRESENTANTE INTERLOCUTOR (opcional).

De acuerdo con el artculo 5 de la Ley 1/2006, de 3 de marzo, de Voluntades Anticipadas, deseo como mi representante para que actu como interlocutor vlido y necesario con el mdico o con el equipo sanitario que me atender en el caso de encontrarme en una situacin en que no pueda expresar mi voluntad, as como si hubiera duda en la interpretacin de mi proyecto vital o de mis valores sobre la calidad de vida, quiero que se tenga en cuenta la opinin del mismo. Por esto designo al Sr/Sra.:............................., con el DNI/NIE/PASAPORTE n......................, con domicilio en la calle ..................................... n ........ de .............. y telfono ............

En consecuencia, autorizo a mi representante para que tome decisiones respecto a mi salud en el caso que yo no pueda por mi mismo. .

( ) Siempre que no se contradigan con ninguna de las voluntades anticipadas que consten en este documento.

( ) Limitaciones especficas: ..................................................

................................................................................

................................................................................

................................................................................

................................................................................

................................................................................

................................................................................

Fecha, Firma

En caso de imposibilidad, defuncin o renuncia de mi representante interlocutor, sealo como sustituto a:

Representante alternativo o sustituto ..........................................

Nombre y apellido:.............................................................

Direccin: ...............................................................................

Telfono ..............................................................................

Fecha.......................................

Firma

VII. DECLARACIN DE LOS TESTIGOS (a rellenar nicamente cuando el documento se otorgue ante testigos).

Los abajo firmantes, mayores de edad, declaran que la persona que firma este documento de voluntades anticipadas lo ha hecho plenamente consciente sin que hayamos podido apreciar ningn tipo de coaccin en su decisin.

Al mismo tiempo, los abajo firmantes como testigos primero y segundo, declaran no mantener ningn tipo de vnculo familiar o patrimonial con la persona que firma este documento.

Testigo primero: Nombre y apellidos ............................................

DNI/ NIE/ PASAPORTE/ ...............................................................................

Direccin ......................................................................

Firma ..........................................................................

Fecha ..........................................................................

Testigo segundo: Nombre y apellidos ...........................................

DNI/ NIE/ PASAPORTE/ ...........................................................

Direccin ......................................................................

Firma ..........................................................................

Fecha ..........................................................................

Testigo tercero: Nombre y apellidos ............................................

DNI/NIE/PASAPORTE/ ............................................................

Direccin .....................................................................

Firma..........................................................................

Fecha..........................................................................

VIII. ACEPTACIN DEL REPRESENTANTE (OPCIONAL)

Acepto la designacin y estoy de acuerdo con ser el representante de ........................................... en caso que este no pueda expresar sus directrices respecto a su atencin sanitaria. Comprendo y estoy de acuerdo en seguir las directrices expresadas en este documento por la persona que represento. Entiendo que mi representacin slo tiene sentido en caso que la persona que represente no pueda expresarse por si misma, estas directrices y en caso que no haya revocado previamente este documento, bien en su totalidad o en parte que a mi me afecte.

Nombre y apellidos del representante ...........................................

DNI/NIE/PASAPORTE ..............................................................

Firma del representante .......................................................

Fecha ..........................................................................

Direccin ......................................................................

Telfono........................................................................

Nombre y apellidos del representante ...........................................

DNI/NIE/PASAPORTE/ ............................................................

Firma del representante .......................................................

Fecha .........................................................................

Direccin .....................................................................

Telfono ......................................................................

ANEXO II

SOLICITUD DE INSCRIPCIN DE UN DOCUMENTO DE VOLUNTADES ANTICIPADAS

Nombre y apellidos del declarante : ...........................................

N del D.N.I., pasaporte u otro documento de identidad :.....................

Direccin: ....................................................................

Cdigo Postal: ............. Municipio: .......................................

Telfono: ..................

Nombre y apellidos del representante: ........................................

(slo si es quien presenta la solicitud)

SOLICITO la inscripcin en el Registro de Voluntades Anticipadas de les Illes Balears del documento incluido en el sobre cerrado adjunto a esta solicitud.

DECLARO conocer que el Registro de Voluntades Anticipadas remitir el contenido del documento nicamente al mdico que me atienda en el momento en que, por mi situacin, no me sea posible expresar mi voluntad y sea preciso adoptar decisiones clnicas relevantes.

AUTORIZO al Registro a facilitar de oficio al personal de los centros sanitarios el conocimiento de la existencia (no su contenido) del documento.

( ) SI

( ) NO

(marque con una X lo que corresponda)

Lugar, fecha y firma de la persona solicitante.

.................... a ..... de ........... de ...........

SR/SRA. ENCARGADO DEL REGISTRO DE VOLUNTADES ANTICIPADAS DE LAS ILLES BALERS.

DIRECCI GENERAL D'AVALUACI I ACREDITACI

ANEXO III

SOLICITUD DE INSCRIPCIN DE LA MODIFICACIN, SUSTITUCIN O REVOCACIN DE UN DOCUMENTO DE VOLUNTADES ANTICIPADAS

Nombre y apellidos del declarante :...........................................

N del D.N.I., pasaporte u otro documento de identidad: .....................

Direccin: ...................................................................

Cdigo Postal: .............. Municipio: .....................................

Telfono: ....................................

Nombre y apellidos del representante: ..........................................

(slo si es quien presenta la solicitud)

SOLICITO la inscripcin en el Registro Balear de Voluntades Anticipadas del documento incluido en el sobre cerrado adjunto a esta solicitud, que tiene por objeto:

( ) REVOCAR

( ) SUSTITUIR

( ) MODIFICAR

(marque con una x lo que corresponda)

el documento de voluntades anticipadas cuyos datos son les siguientes:

Lugar y fecha de formalizacin: ..............................................

Fecha de la resolucin que autoriz su inscripcin en el Registro Balear de Voluntades Anticipadas:

................................................................................

DECLARO conocer que el Registro de Voluntades Anticipadas remitir el contenido del documento nicamente al mdico que me atienda en el momento en que, por mi situacin, no me sea posible expresar mi voluntad y sea preciso adoptar decisiones clnicas relevantes.

AUTORIZO al Registro a facilitar de oficio al personal de los centres sanitarios el conocimiento de la existencia (no su contenido) del documento.

( ) SI

( ) NO (marque con una X lo que corresponda)

Lugar, fecha y firma de la persona solicitante.

.................... a ..... de ........... de ...........

SR./SRA. ENCARGADO/A DEL REGISTRO DE VOLUNTADES ANTICIPADAS DE LAS ILLES BALEARS. DIRECCI GENERAL D'AVALUACI I ACREDITACI