ANEXO

Programa oficial de la Especialidad de Medicina Interna

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Denominaci�n oficial de la especialidad y requisitos de titulaci�n

Medicina Interna.

Duraci�n: 5 a�os.

Licenciatura previa: Medicina.

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Introducci�n

La Medicina Interna es una especialidad m�dica de larga tradici�n, que aporta una atenci�n global al enfermo adulto de car�cter preferentemente hospitalario. Los internistas se forman bajo el principio de que ninguna enfermedad o problema cl�nico del adulto es ajeno a su incumbencia y responsabilidad.

Esta actitud ha determinado que la especialidad de Medicina Interna participe activamente en la mayor�a de los retos asistenciales a los que ha tenido que hacer frente nuestro sistema sanitario, incluida la creaci�n y desarrollo de las diferentes especialidades m�dicas y atenci�n a nuevas enfermedades.

En los �ltimos treinta a�os se han producido en todo el mundo desarrollado notables cambios en la organizaci�n sanitaria, los hospitales se han enriquecido con los avances tecnol�gicos y con la consolidaci�n de las especialidades m�dicas y la atenci�n a nuevas enfermedades. La especialidad de Medicina Interna hoy d�a, no puede abarcar con profundidad todos los conocimientos y t�cnicas que est�n a disposici�n de la medicina, por lo que ha aprendido a trabajar en equipo para ofertar a sus pacientes la mejor atenci�n integral posible, conservando una visi�n global del enfermo y siendo capaz de mantenerse como referente ante enfermedades espec�ficas y esforzarse por ofrecer los nuevos servicios que la sociedad le demande.

Es previsible que la atenci�n sanitaria del siglo XXI se mueva en escenarios cambiantes y complejos, determinados en gran medida, por la demanda creciente de m�s y mejores servicios. Los cambios en la relaci�n m�dico-paciente, el desarrollo e incorporaci�n de nuevas tecnolog�as, los nuevos criterios de atenci�n hospitalaria, las restricciones presupuestarias y los recursos limitados que seguir�n obligando a una adecuada utilizaci�n de los mismos y a la adopci�n de nuevos mecanismos de gesti�n en los centros sanitarios, para que la asistencia sea de mayor calidad, m�s segura, tenga una buena relaci�n coste-eficiencia as� como un alto nivel de compromiso �tico.

En este contexto, el papel de la especialidad de Medicina Interna como garante de la atenci�n integral en el entorno hospitalario, es decisivo para favorecer una atenci�n sanitaria centrada en las necesidades globales de la persona, con ello se evita el riesgo de atomizar la Medicina no haciendo de la tecnolog�a el eje exclusivo de la atenci�n hospitalaria.

Para garantizar que la especialidad de Medicina Interna pueda seguir cumpliendo la misi�n que la sociedad actual le reclama, es necesario abordar una profunda reforma del programa docente que se adecue a este nuevo entorno, siendo conscientes de que en la medida en que se modifique el marco general, se precisar�n nuevas revisiones del mismo.

El Programa formativo propuesto ofrece las l�neas generales por las que debe transcurrir la formaci�n de los futuros especialistas en Medicina Interna, con la idea de que cada unidad docente deber� adaptar a su propia realidad la puesta en pr�ctica de estas directrices sin vulnerarlas, adecu�ndolas a las caracter�sticas de cada instituci�n acreditada con el fin exclusivo de alcanzar los objetivos formativos que se pretenden.

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Perfil profesional del especialista de medicina interna. Los valores del internista

3.1 Definici�n y principios b�sicos del programa.

La Medicina Interna es una especialidad m�dica nuclear de ejercicio fundamentalmente hospitalario, que ofrece a los pacientes adultos una atenci�n integral de sus problemas de salud.

La Medicina Interna utiliza un abordaje m�dico en la prevenci�n, diagn�stico, indicaci�n terap�utica y seguimiento de las enfermedades del adulto incluyendo tambi�n su rehabilitaci�n y paliaci�n.

El internista es referente m�dico, gu�a y defensor del paciente en su compleja trayectoria por el sistema hospitalario actual.

Los internistas aportan su polivalencia en hospitalizaci�n de agudos y en las urgencias, son un eje vertebrador en el hospital, ejercen funciones de consultar�a en atenci�n primaria y ofrecen aspectos innovadores en las �reas alternativas a la hospitalizaci�n convencional as� como en el �mbito sociosanitario.

Los internistas se caracterizan por una gran capacidad de adaptaci�n a los cambios de su entorno, tienen un papel avanzado aunque no excluyente, en la formaci�n de otros profesionales sanitarios, estando preparados para el ejercicio de la investigaci�n cl�nica.

Los principios en los que se basa este Programa de formaci�n son:

• La ense�anza debe basarse en quien aprende.
• La adquisici�n de una adecuada competencia cl�nica, es decir, la capacidad para utilizar los conocimientos, las habilidades, las actitudes y el buen juicio asociados a su profesi�n para afrontar y resolver adecuadamente las situaciones que presupone su ejercicio.
• El principio de adquisici�n progresiva de conocimientos, habilidades y responsabilidades.
• La adquisici�n de actitudes positivas respecto a su formaci�n continuada, la investigaci�n, el mantenimiento de comportamientos �ticos y la relaci�n adecuada con el enfermo y su entorno.
• La dedicaci�n completa del residente a su formaci�n.

Todos estos principios deben sustentarse en un buen sistema de evaluaci�n.

3.2 Actitudes y valores del internista.

El m�dico internista como profesional contrae una serie de responsabilidades con los pacientes y con la sociedad que le obligan en su pr�ctica profesional. De hecho, los internistas han participado activamente en la elaboraci�n de diferentes �C�digos� o �Fueros� en defensa de estos valores que definen el profesionalismo m�dico.

Durante todo el per�odo de formaci�n en la especialidad, el internista deber� aprender actitudes y valores espec�ficamente aplicados a su ejercicio profesional, como son:

• Facilitar mensajes preventivos de salud a los pacientes a su cargo.
• Tener respeto por la persona enferma.
• Mostrar actitud de empat�a.
• Saber integrarse en el trabajo en equipo.
• Mostrar versatilidad en la adaptaci�n al entorno.
• Saber reconocer las propias limitaciones.
• Desarrollar t�cnicas de auto-aprendizaje

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Campo de acci�n

El campo de acci�n del Internista se deriva de sus principales valores y capacidades en especial, de su visi�n integradora y su polivalencia, centr�ndose por ello su campo de acci�n en la atenci�n al enfermo pluripatol�gico y plurisintom�tico, en el enfermo con diagn�stico dif�cil, as� como en la atenci�n a todas las enfermedades prevalentes del adulto en el �mbito hospitalario.

4.1 �rea asistencial:

4.1.1 Atenci�n cl�nica del paciente sin diagn�stico preciso: El internista es un experto en la atenci�n de enfermos cuyo diagn�stico cl�nico no es evidente.

4.1.2 Atenci�n al enfermo pluripatol�gico. Estos enfermos pueden ser m�s eficientemente atendidos en el �mbito de la Medicina Interna. Ello evitar�a la intervenci�n de m�ltiples especialidades, reiteraci�n de exploraciones, interacciones de f�rmacos..etc, disminuyendo adem�s los costes sanitarios.

4.1.3 Atenci�n a los procesos mas prevalentes en el entorno hospitalario. La formaci�n global del internista le permite ejercer el papel de cl�nico generalista con capacidad para atender los problemas cl�nicos de la mayor�a de los pacientes del �rea m�dica del hospital

Desde esta �ptica el internista ejerce una funci�n de integraci�n y armonizaci�n de la pr�ctica cl�nica en el �rea m�dica. Su papel no se limita al de coordinaci�n y distribuci�n de algunas patolog�as sino que ha de asumir responsabilidad asistencial plena respecto a sus pacientes, consultando con otros especialistas cuando sea necesario.

4.1.4 Atenci�n a las personas de edad avanzada en situaci�n de enfermedad aguda o agudizada: Su formaci�n como experto en la atenci�n integral configura al internista como un profesional capacitado para la atenci�n a las personas de edad avanzada sin perjuicio de los especialistas en geriatr�a, por cuanto son dichas personas las que claramente pueden beneficiarse de un abordaje integral de sus problemas m�dicos.

4.1.5 Atenci�n cl�nica a enfermos atendidos en unidades especiales desarrolladas por los internistas o en coordinaci�n con otros profesionales tales como, enfermedades infecciosas, enfermedades autoinmunes sist�micas, de riesgo vascular, metab�licas, patolog�a hep�tica, etc.: Las manifestaciones multiorg�nicas de estas enfermedades, y la necesidad de un abordaje integral de los pacientes que las padecen ha determinado que el internista sea el especialista de referencia para ellas.

4.1.6 Atenci�n cl�nica de enfermos en la fase paliativa de la enfermedad: La visi�n integral del internista y su habilidad para abordar los problemas desde el s�ntoma o s�ndrome cl�nico, convierten la atenci�n a estos pacientes en uno de los contenidos asistenciales de la Medicina Interna.

4.1.7 Atenci�n al paciente que presenta una emergencia o requiere atenci�n urgente: La formaci�n como generalista y su experiencia en el cuidado continuo del paciente durante todo el proceso hospitalario, hacen que el internista sin perjuicio de la participaci�n de otros profesionales, est� bien capacitado para la atenci�n de emergencias y soluci�n de problemas urgentes en los diferentes niveles de la urgencia hospitalaria.

Estas capacidades incluyen el manejo cl�nico de los pacientes atendidos en las nuevas �reas conocidas como alternativas a la hospitalizaci�n convencional: corta estancia, hospital de d�a, hospitalizaci�n domiciliaria, unidades de alta resoluci�n, etc.

4.1.8 Atenci�n m�dica a pacientes quir�rgicos: Durante el ingreso hospitalario los pacientes ingresados por problemas quir�rgicos pueden requerir a la vez atenci�n m�dica. El internista como generalista hospitalario debe asistir a la mayor�a de los problemas m�dicos que surjan ya sea como consultor o formando parte de equipos multidisciplinares, contribuyendo as� a la atenci�n integral de los pacientes ingresados en el �rea quir�rgica.

4.1.9 Atenci�n a pacientes con enfermedades raras, ya sea por no inscribirse en una especialidad definida o por el desarrollo de nuevos conocimientos: Para mantener la continuidad asistencial en la atenci�n de todos estos pacientes el internista ha de estar especialmente preparado para trabajar en equipo en colaboraci�n con otros especialistas hospitalarios, con el m�dico de familia y con otros profesionales sanitarios.

4.2. �rea docente.

La formaci�n integral del internista exige la adquisici�n de conocimientos que le capacitan para desarrollar tareas docentes e investigadoras. El aprendizaje de c�mo ense�ar a otros los contenidos de su especialidad debe incluir la adquisici�n de habilidades docentes tanto en el �mbito colectivo como en el individual.

La especialidad de Medicina Interna, precisamente por su proceder cl�nico, est� preparada para colaborar en la formaci�n global de otros especialistas a fin de que en un medio altamente tecnificado, no se pierdan los valores cl�nicos y �ticos de atenci�n integral al enfermo. En este sentido el internista ha de tener capacidad de transmitir eficazmente este mensaje con todo lo que comporta defendiendo, seg�n las directrices europeas, la utilidad de que gran parte de las especialidades m�dicas incluyan un periodo formativo com�n en medicina interna.

4.3. �rea investigadora.

Durante su formaci�n el residente de Medicina Interna debe iniciarse en el conocimiento de la metodolog�a de la investigaci�n.

El internista debe adquirir los conocimientos necesarios para realizar un estudio de investigaci�n, ya sea de tipo observacional o experimental. Tambi�n debe saber evaluar cr�ticamente la literatura cient�fica relativa a las ciencias de la salud siendo capaz de dise�ar un estudio, realizar la labor de campo, la recogida de sus datos, el an�lisis estad�stico, as� como su discusi�n y elaboraci�n de conclusiones que debe saber presentar como comunicaci�n o publicaci�n.

La formaci�n del internista como futuro investigador ha de irse realizando a medida que avanza su maduraci�n durante los a�os de especializaci�n sin menoscabo que pueda realizar una formaci�n adicional al finalizar su per�odo de residencia para capacitarse en un �rea concreta de investigaci�n.

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Objetivos generales del programa de medicina interna

5.1 Formar especialistas competentes en Medicina Interna, capaces de llevar a cabo una pr�ctica diaria al m�ximo nivel de responsabilidad, dirigida a resolver los procesos que afectan a los distintos �rganos y sistemas del adulto, haciendo especial hincapi� en las patolog�as m�s prevalentes y siendo capaces de promover la salud y prevenir la enfermedad de las personas y colectivos que requieran su atenci�n. Deber� desarrollar especiales habilidades en el razonamiento cl�nico, en la toma de decisiones y en las habilidades cl�nicas.

5.2 Formar profesionales que valoren la visi�n que el enfermo tiene de su propia enfermedad, con un abordaje psico-social, integrador, que busque la m�xima calidad, seguridad y utilizaci�n costo-eficiente de los recursos de que dispone, todo ello integrado con un alto nivel de exigencia �tica.

5.3 Formar profesionales capaces de comprender la trascendencia que tiene la transmisi�n de los conocimientos a otros profesionales de la salud, a los pacientes y a la poblaci�n sana.

5.4 Formar profesionales capaces de comprender la trascendencia que tiene la investigaci�n en el progreso social y en el avance de los procedimientos de la prevenci�n y tratamiento de las enfermedades, alcanzando el nivel adecuado de conocimientos que les permita abordar proyectos de investigaci�n de un modo aut�nomo.

5.5 Aprender la importancia que tiene la evidencia cient�fica en la toma de decisiones y en la mejor utilizaci�n de los recursos preventivos y asistenciales.

5.6 Conocer la estructura sanitaria de su entorno y la importancia que el cl�nico tiene en la asignaci�n y utilizaci�n de los recursos y en el empleo de gu�as de pr�ctica cl�nica en la toma de decisiones.

5.7 Definir con precisi�n cada uno de los objetivos generales, intermedios y espec�ficos que debe alcanzar durante su periodo de formaci�n, mencionando expl�citamente el nivel de competencia que debe obtener.

5.8 Dar una formaci�n que le permita comprender y hacer propio el papel de profesional responsable y participativo en la sociedad, que asume la necesidad de ajustar su comportamiento a los c�digos �ticos y est�ndares internacionales profesionales.

5.9 Darles una formaci�n cient�fica que desde los fundamentos moleculares de la vida incluya a las bases de la biolog�a, fisiolog�a, anatom�a, fisiopatolog�a, cl�nica, recursos diagn�sticos pron�stico y terap�utica.

5.10 Establecer un sistema de tutorizaci�n efectiva y personal, basada en la voluntariedad, el compromiso y la ejemplaridad personal y profesional del tutor.

5.11 Aprender la importancia que tiene la relaci�n del m�dico con el paciente y formar profesionales con habilidades comunicativas con �stos, sus familiares y otros profesionales tanto de atenci�n primaria como especializada.

5.12 Formar profesionales con habilidades y especial motivaci�n para estar actualizado en los conocimientos que le capacitan para el ejercicio de su profesi�n y aceptan los controles que la sociedad pueda requerir.

5.13 Establecer un sistema de evaluaci�n objetiva y estructurada que permita detectar las debilidades y fortalezas del programa de formaci�n y que represente una ayuda para el especialista en formaci�n.

5.14 Compromiso con el propio desarrollo personal y profesional que le permita ir madurando, a la vez que como futuro especialista m�dico, como aut�ntico profesional.

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Metodolog�a docente rotaciones y guardias

6.1 Caracter�sticas generales.

La metodolog�a docente durante el periodo formativo se estructura mediante un sistema de rotaci�n del especialista en formaci�n por diferentes servicios o �reas del hospital o centros educativos que se consideren necesarios.

Las diversas rotaciones estar�n encaminadas a conseguir los conocimientos, actitudes y habilidades que se establecen en el programa formativo y en el plan individual de formaci�n del residente, adaptados por tanto, a las necesidades reales del internista del siglo XXI y a las peculiaridades organizativas y de desarrollo de cada Centro.

Se tendera a realizar las rotaciones en funci�n de los objetivos que se puedan adquirir en las distintas �reas de competencia y en los diversos niveles de aprendizaje.

Como se disponen de sesenta meses de tiempo de formaci�n incluyendo los per�odos vacacionales, se estima que la rotaci�n por Medicina Interna y �reas afines debe cubrir unos cuarenta y dos meses, destinando los 18 restantes para rotar por otras unidades o servicios.

Durante el per�odo formativo hay que tener en cuenta que el residente aprende mientras trabaja siguiendo un proceso progresivo de maduraci�n en el que debe existir un equilibrio entre formaci�n y responsabilidad por lo que la pr�ctica cl�nica supervisada debe ser m�xima al inicio del per�odo formativo y m�nima al finalizarlo, complementando dicho proceso con determinadas actividades de tipo te�rico: talleres, sesiones, seminarios, etc...

6.2 Guardias.

Se recomienda la realizaci�n a lo largo del periodo de residencia de entre cuatro y seis guardias mensuales.

6.3. Distribuci�n recomendable de las rotaciones por per�odos.

6.3.1 Primer per�odo de rotaci�n: 12 meses.

Este per�odo de la residencia suele caracterizarse por una adherencia estricta a los conocimientos aprendidos, poca percepci�n de las situaciones y una falta de juicio discrecional.

6.3.1.1 Conocimientos:

• a) Objetivos:
  • Realizar la entrevista cl�nica y conseguir que los encuentros cl�nicos sean de calidad, incluyendo la valoraci�n del estado funcional, mental y entorno social.
  • Saber interpretar los datos obtenidos.
  • Saber indicar las exploraciones complementarias b�sicas (anal�ticas, Rx, ECG) adecuadas a cada caso.
  • Saber interpretar los resultados de las mismas.
  • Poder elaborar un juicio cl�nico diagn�stico de presunci�n.
  • Saber plantear las opciones terap�uticas.
• b) Habilidades comunicativas:
  • Ser capaz de dar informaci�n clara y concisa al paciente de su estado de salud.
  • Ser capaz de informar a sus familiares.
  • Ser capaz de presentar casos cl�nicos en sesiones del propio Servicio.
  • Impartir ense�anza pr�ctica a los estudiantes de Medicina.
• c) Habilidades t�cnicas:
  • Conocer las indicaciones de las principales punciones (arteriales, venosas, de serosas, determinadas articulares, intrad�rmicas, subcut�neas).
  • Ser capaz de realizarlas con �xito.
  • Saber interpretar los resultados obtenidos.
  • Saber realizar e interpretar el examen del fondo de ojo.
  • Saber realizar e interpretar el tacto rectal y vaginal.
  • Saber practicar e interpretar el peak-flow y la pulsioximetria.
• d) Desarrollo personal y profesional:
  • Saber organizarse el propio curr�culo.
  • Ser capaz de solicitar un consentimiento informado.
  • Manejo �gil de la bibliograf�a incluyendo realizar b�squedas bibliogr�ficas.
  • Adquirir una capacidad de manejo de tecnolog�a inform�tica b�sica, y conocimientos de la lengua inglesa.

6.3.1.2 �reas de actuaci�n:

• �reas de Urgencias Generales hospitalarias: 3 meses.
• Resto del a�o en �reas de hospitalizaci�n de agudos de Medicina Interna.
• Guardias en Urgencias-Medicina m�ximo de 6 mensuales.

6.3.2. Segundo per�odo de rotaci�n 18 meses.

Este per�odo de formaci�n suele caracterizarse porque el residente usa gu�as para acciones basadas en aspectos caracter�sticos de los problemas cl�nicos, teniendo una percepci�n limitada, tratando todos los atributos de la situaci�n por separado.

6.3.2.1 Conocimientos:

• a) Objetivos:
  • Reconocer las enfermedades del paciente
  • Saber indicar e interpretar los resultados de las exploraciones complementarias de mayor complejidad o m�s espec�ficas.
  • Ser capaz de elaborar un juicio cl�nico razonado de cada situaci�n.
  • Saber priorizar las opciones terap�uticas.

  Dichos objetivos persiguen que el residente aprenda el manejo b�sico de las enfermedades m�s prevalentes como son:

  • Enfermedades cardiovasculares 3 meses: Cardiopat�a isqu�mica, Cardiomiopat�as, Valvulopat�as, Enfermedades del pericardio, Enfermedades de los grandes vasos, Arritmias.
  • Enfermedades del aparato respiratorio 2 meses: Asma bronquial, EPOC, Neumoconiosis, Enfermedades Intersticiales, Embolismo pulmonar, Pleuritis y derrame pleural, Patolog�a del sue�o, Distres respiratorio.
  • Enfermedades del sistema nervioso 2 meses: Epilepsia, AVC, Demencia, Parkinson, Trastornos de la marcha, Neuropat�as, Mielopat�as.
  • Enfermedades nefrourol�gicas: 2 meses: Insuficiencia renal aguda y cr�nica, Glomerulopat�as, Nefropat�as intersticiales, Trastornos hidroelectrol�ticos, Nefrolitiasis, Uropat�a obstructiva) o bien de forma optativa Enfermedades del sistema Endocrino y Nutrici�n (Diabetes mellitus, Enf. del tiroides, hip�fisis, suprarrenales, Feocromocitoma), bases de diet�tica y nutrici�n.
  • Enfermedades del aparato digestivo 2 meses: Patolog�a esof�gica, Enfermedad ulcerosa, Enfermedades inflamatorias intestinales, Malabsorci�n, Patolog�a vascular abdominal, Enfermedades del peritoneo, Enfermedades del higado y v�as biliares, Enfermedades del p�ncreas.
  • Enfermedades tumorales 2 meses: Manejo general del paciente con c�ncer, cuidados paliativos, emergencias oncol�gicas.
  • Enfermedades de la sangre 2 meses: Estudio general de las anemias, S�ndrome mielo y linfoproliferativos, aplasias y mielodisplasias, neoplasias hematol�gicas, trastornos de la coagulaci�n.
  • Enfermedades de la piel 1 mes: Principales S�ndrome cut�neos.
  • Urgencias y/o cuidados intensivos 2 meses: Motivos de consulta graves.

  Podr�n incorporarse las modificaciones que a juicio del tutor y de acuerdo con la Comisi�n de Docencia del Centro, puedan ser beneficiosas para el residente.

• b) Habilidades comunicativas:
  • Avanzar en las adquiridas en el per�odo previo y en situaciones m�s complejas.
  • Saber afrontar las situaciones del final de la vida.
  • Saber hacer presentaciones en reuniones cient�ficas internas (sesiones generales del hospital, jornadas o simposios).
• c) Habilidades t�cnicas:
  • Hacer e interpretar ECG.
  • Indicar e interpretar resultados de Ecocardiograf�a.
  • Indicar e interpretar resultados de Ecograf�as.
  • Practicar PAAF de adenopat�as y de grasa subcut�nea.
  • Indicar e interpretar TC de t�rax, abdomen y cr�neo.
  • Indicar e interpretar exploraciones de RMN.
  • Indicar broncosc�pias y endosc�pias digestivas.
  • Indicar e interpretar pruebas funcionales card�acas y respiratorias.
  • Indicar e interpretar resultados de punciones esternales.

  Estas t�cnicas son muy recomendables, si bien, de forma excepcional, pueden variar seg�n la disponibilidad y diferencias entre centros de tal manera que en algunos casos, el tutor, pueda determinar las que son m�s beneficiosas para la formaci�n del residente.

• d) Desarrollo personal y profesional:
  • Participar en alguna actividad complementaria a la formaci�n espec�fica (bio�tica, inform�tica, iniciaci�n a la investigaci�n, ingl�s m�dico).
  • Saber manejar las bases de datos para conocer la mejor evidencia existente y para presentar trabajos en reuniones y congresos.

6.3.2.2 �reas de actuaci�n:

• �reas de hospitalizaci�n y de consulta externa de especialidades m�dicas. En el caso de existir aprendizaje de determinadas t�cnicas se realizar� en Unidades de t�cnicas espec�ficas.
• Gabinetes de t�cnicas espec�ficas.
• �reas de urgencias de mayor complejidad.
• Guardias de urgencias e inicio tutelado de su actuaci�n como especialista.

6.3.3 Tercer per�odo de rotaci�n. 24 meses.

Este per�odo de formaci�n suele caracterizarse porque el residente muestra capacidad para asumir complejidades, visi�n a largo plazo de las acciones, capacidad para realizar una planificaci�n estructurada y abordar correctamente procesos estandarizados.

6.3.3.1. Conocimientos:

• a) Objetivos:
  • Aprender el manejo avanzado de los procesos m�s propios de la Medicina Interna y �reas relacionadas:

    • Enfermedades infecciosas: Sepsis, S�ndrome febril, Endocarditis, Infecciones de la piel, partes blandas, �seas, respiratorias, abdominales, SNC, urinarias, infecci�n nosocomial, uso racional de antibi�ticos.
    • Enfermedades del envejecimiento: evaluaci�n de la discapacidad, deterioro cognitivo, evaluaci�n del entorno social, incontinencia urinaria, inmovilidad, polifarmacia, delirio, fragilidad.
    • Enfermedades autoinmunes y sist�micas: colagenosis, vasculitis, sarcoidosis, amiloidosis.
    • Enfermedades relacionadas con el abuso de alcohol y drogas: efectos agudos y cr�nicos, f�sicos y mentales, de su consumo s�ndrome de deprivaci�n, manejo integral de la adicci�n y sus efectos.
    • Alternativas a la hospitalizaci�n convencional: toma de decisiones para derivaciones, criterios de observaci�n, de ingreso, de corta estancia, de hospitalizaci�n domiciliaria.
    • Medicina en �reas de enfermos cr�ticos: trastornos severos del funcionalismo cardiovascular, respiratorio, renal, hep�tico, neurol�gico o metab�lico; intoxicaciones, grandes s�ndromes que requieren manejo intensivo.
    • Trabajo en Unidades espec�ficas: de enfermedades sist�micas, de riesgo vascular, l�pidos, hipertensi�n arterial, etc...
• b) Habilidades comunicativas:
  • Saber establecer relaci�n con pacientes y familiares en situaciones dif�ciles: malas noticias, solicitud de autopsias, pacientes violentos.
  • Comunicarse adecuadamente con colegas de diferentes especialidades, particularmente m�dicos de familia, para el adecuado desarrollo de programas de continuidad asistencial.
  • Hacer presentaciones de calidad en reuniones cient�ficas externas al hospital: Congresos, Jornadas nacionales.
• c) Habilidades t�cnicas:
  • Ser capaz de realizar una RCP avanzada.
  • Realizar intubaciones orotraqueales.
  • Ser capaz de insertar accesos venosos.
  • Dominar las punciones de cavidades: Punci�n Lumbar, toracocentesis, paracentesis.
• d) Desarrollo personal y profesional:
  • Iniciarse y promover la investigaci�n mejorando los conocimientos sobre su metodolog�a.
  • Desarrollar la capacidad de liderazgo en los equipos de guardia.
  • Ejercitar las funciones docentes con residentes de a�os inferiores.

6.3.3.2 �reas de actuaci�n:

• Hospitalizaci�n y Consulta Externa de Medicina Interna: 14 meses.
• Consulta externa del residente o monogr�fica: 3 meses.
• �reas alternativas a la hospitalizaci�n convencional 2 meses: hospital de d�a, corta estancia, Unidad de diagn�stico r�pido, hospitalizaci�n domiciliaria.
• Hospital comarcal 3 meses: si hay disponibilidad en el �rea de influencia del hospital en donde se forme el residente.
• Urgencias o �reas de pacientes cr�ticos 2 meses.
• Guardias con menor grado de tutela.

6.3.4 Cuarto per�odo de rotaci�n. 6 meses.

Este per�odo de formaci�n suele caracterizarse porque el residente muestra una visi�n global de las situaciones, una capacidad de valorar lo que es importante en cada situaci�n, una percepci�n de la desviaci�n menos laboriosa y una utilizaci�n de gu�as con variantes seg�n las situaciones.

6.3.4.1 Conocimientos:

• a) Objetivos concretos:
  • Aplicar en la pr�ctica cl�nica con alto nivel de madurez todo lo aprendido hasta el momento.
  • Adquirir nuevos conocimientos de aspectos que se consideren deficitarios en los a�os precedentes.
  • Conocer nuevos �mbitos de actuaci�n (optativo).
• b) Habilidades comunicativas:
  • Realizar presentaciones de calidad en reuniones cient�ficas de alto nivel (Congresos, Jornadas internacionales).
  • Ser capaces de mantener un �ptimo contacto con pacientes y familiares.
  • Perfeccionamiento de las desarrolladas en los a�os precedentes.
• c) Habilidades t�cnicas:
  • Mantener y perfeccionar las adquiridas en los a�os precedentes.
• d) Desarrollo personal y profesional:
  • Planificar de forma adecuada la propia trayectoria profesional incluyendo la futura dedicaci�n a �reas espec�ficas de Medicina Interna (enfermedades infecciosas, Urgencias, cuidados paliativos, enfermedades hep�ticas, dedicaci�n a la investigaci�n, etc...).
  • Ser capaz de participar activamente en proyectos de investigaci�n financiados y en proyectos coordinados (redes de investigaci�n).
  • Ser capaz de participar activamente en grupos de trabajo relacionados con la especialidad.

6.3.4.2 �reas de actuaci�n:

• Hacerse cargo de camas de hospitalizaci�n de Medicina Internar con supervisi�n s�lo a demanda.
• Realizar funciones de consultor�a en servicios quir�rgicos.
• Ejercer en las guardias de m�dico con experiencia.
• Optativo 3 meses en �reas consideradas necesarias para paliar d�ficits.
• Posibilidad de rotaciones externas nacionales o internacionales.

Los per�odos son estimativos, seg�n las propias peculiaridades del internista en formaci�n y del centro en que se forma.

6.4 Rotaci�n por atenci�n primaria.

De conformidad con lo previsto en la Resoluci�n de la Direcci�n General de Recursos Humanos y Servicios Econ�mico Presupuestarios del Ministerio de Sanidad y Consumo, de 15 de junio de 2006, el programa formativo de la especialidad de Medicina Interna, es uno de los afectados por dicha rotaci�n que deber� articularse progresivamente, en los t�rminos previstos en la misma.

A estos efectos, la unidades docentes acreditadas recabar�n dicha Resoluci�n de las gerencias/comisiones de docencia de sus respectivos centros o del Ministerio de Sanidad y Consumo, a trav�s de la Secretar�a del Consejo Nacional de Especialidades en Ciencias de la Salud (paseo del Prado, 18-20, Madrid. Tel�fono: 91 596 17 81).