Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto m韓imo de datos de los informes cl韓icos en el Sistema Nacional de Salud

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Sumario

La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, b醩ica reguladora de la autonom韆 del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informaci髇 y documentaci髇 cl韓ica, regula en su art韈ulo 15 el contenido m韓imo de la historia cl韓ica de cada paciente. Las comunidades aut髇omas, en el ejercicio de sus competencias en materia de gesti髇 de la atenci髇 sanitaria, han venido implantando diferentes modelos y soluciones de historia cl韓ica o historia de salud para el uso interno de sus respectivos centros y servicios que, en los 鷏timos a駉s, ha sustituido el soporte tradicional en papel por el digital o electr髇ico. El grado de implantaci髇 actual de la historia cl韓ica electr髇ica en los centros y servicios del Sistema Nacional de Salud se acerca ya a la totalidad de los mismos en el nivel asistencial de atenci髇 primaria de salud, siendo previsible que, en breve plazo, se alcance un nivel similar de implantaci髇 en los centros de atenci髇 especializada y de emergencias m閐icas.

En la disposici髇 adicional tercera de la citada ley se dispone que el Ministerio de Sanidad y Consumo, en coordinaci髇 y con la colaboraci髇 de las comunidades aut髇omas competentes en la materia, promover�, con la participaci髇 de todos los interesados, la implantaci髇 de un sistema de compatibilidad que, atendida la evoluci髇 y disponibilidad de los recursos t閏nicos, y la diversidad de sistemas y tipos de historias cl韓icas, posibilite su uso por los centros asistenciales de Espa馻 que atiendan a un mismo paciente, en evitaci髇 de que los atendidos en diversos centros se sometan a exploraciones y procedimientos de innecesaria repetici髇.

Asimismo, en el art韈ulo 56 de la Ley 16/2003, de 28 mayo, de cohesi髇 y calidad del Sistema Nacional de Salud, se encomienda al Ministerio de Sanidad y Consumo, con el acuerdo de las comunidades aut髇omas, la coordinaci髇 de los mecanismos de intercambio electr髇ico de informaci髇 cl韓ica y de salud individual para permitir el acceso de profesionales e interesados a la historia cl韓ica.

Por otra parte, en la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electr髇ico de los ciudadanos a los Servicios P鷅licos y sus normas de desarrollo, se abordan aquellos aspectos en los que es obligado que las previsiones normativas sean comunes, como es el caso de la interoperabilidad, que, como capacidad de los sistemas de informaci髇 y de los procedimientos a los que dan soporte para compartir datos y posibilitar el intercambio de informaci髇 y conocimiento entre ellos, resulta necesaria para la cooperaci髇, el desarrollo, la integraci髇 y la prestaci髇 de servicios conjuntos por las Administraciones p鷅licas.

Existen soluciones tecnol骻icas que hacen posible la interoperabilidad, entendida como la transmisi髇 de datos entre sistemas de informaci髇 heterog閚eos, de la que uno de sus aspectos es la interoperabilidad sem醤tica. Uno de los pasos imprescindibles para alcanzarla es definir, por acuerdo, el conjunto de datos que, por su relevancia, deben estar contenidos en los diferentes informes cl韓icos que describen los procesos de atenci髇 sanitaria realizados a ciudadanos concretos en cualquier centro o servicio del Sistema Nacional de Salud. Esta homogeneidad es uno de los elementos de normalizaci髇 que facilitan el intercambio entre sistemas diferentes al servicio de los ciudadanos.

Adem醩 de la contribuci髇 que supone la normalizaci髇 de los contenidos de cara a hacer posible la interoperabilidad entre sistemas de informaci髇 distintos, la instauraci髇 de modelos b醩icos, contrastados por expertos, como instrumento para recoger y presentar la informaci髇 cl韓ica de manera estandarizada, permite garantizar una homogeneidad en los contenidos de los documentos cl韓icos en el sistema sanitario p鷅lico que facilita su comprensi髇 y la m醩 r醦ida localizaci髇 de la informaci髇, tanto a los pacientes como a los profesionales sanitarios, con independencia del territorio donde deban ser atendidos o donde se haya generado la informaci髇, dando de esta forma cumplimiento al mandato de la Ley de cohesi髇 y calidad del Sistema Nacional de Salud.

Este real decreto, atendidas la diversidad de sistemas y tipos de historias cl韓icas vigentes en el 醡bito de cada comunidad aut髇oma, y con el consenso de profesionales sanitarios de distintas 醨eas de conocimiento, pretende establecer el conjunto m韓imo de datos que deber醤 contener una serie de documentos cl韓icos con el fin de compatibilizar y hacer posible su uso por todos los centros y dispositivos asistenciales que integran el Sistema Nacional de Salud. Asimismo, se garantiza la aplicaci髇 de las previsiones de este real decreto en los centros y dispositivos asistenciales que atiendan a los mutualistas y beneficiarios de MUFACE, ISFAS y MUGEJU.

En la elaboraci髇 de este real decreto han sido o韉os los colectivos profesionales implicados en la atenci髇 sanitaria, a trav閟 de un amplio conjunto de sociedades cient韋icas de diferentes especialidades m閐icas y de enfermer韆. Asimismo han sido consultadas las comunidades aut髇omas, a trav閟 de grupos de expertos designados por la Subcomisi髇 de Sistemas de Informaci髇, las Mutualidades de funcionarios civiles del Estado, de las Fuerzas Armadas y del personal al servicio de la Administraci髇 de Justicia; se ha sometido al pleno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud y cuenta adem醩 con el informe favorable de la Agencia Espa駉la de Protecci髇 de Datos.

Esta norma que tiene la condici髇 de b醩ica, en el sentido previsto en el art韈ulo 149.1.1.� y 16.� de la Constituci髇, que atribuye al Estado las competencias para establecer las condiciones b醩icas que garanticen la igualdad de todos los espa駉les en el ejercicio de los derechos y en el cumplimiento de los deberes constitucionales y las bases y coordinaci髇 general de la sanidad, respectivamente, se dicta en uso de las habilitaciones conferidas por la disposici髇 adicional tercera de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, y el art韈ulo 56 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo.

En su virtud, a propuesta de la Ministra de Sanidad y Pol韙ica Social, con la aprobaci髇 previa de la Vicepresidenta Primera del Gobierno y Ministra de la Presidencia, de acuerdo con el Consejo de Estado, y previa deliberaci髇 del Consejo de Ministros en su reuni髇 del d韆 3 de septiembre de 2010,

DISPONGO:

Art韈ulo 1 Objeto y 醡bito de aplicaci髇

Este real decreto tiene como objeto el establecimiento del conjunto m韓imo de datos que deber醤 contener los documentos cl韓icos enumerados en el anexo I, cualquiera que sea el soporte, electr髇ico o papel, en que los mismos se generen.

Las disposiciones recogidas en este real decreto ser醤 de aplicaci髇 en todos los centros y dispositivos asistenciales que integran el Servicio Nacional de Salud.

LE0000766909_20230706Art韈ulo 1 redactado por el n鷐ero uno del art韈ulo 鷑ico del R.D. 572/2023, de 4 de julio, por el que se modifica el R.D. 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto m韓imo de datos de los informes cl韓icos en el Sistema Nacional de Salud (獴.O.E.� 5 julio).Vigencia: 6 julio 2023

LE0000766909_20230706Art韈ulo 2 suprimido por el n鷐ero dos del art韈ulo 鷑ico del R.D. 572/2023, de 4 de julio, por el que se modifica el R.D. 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto m韓imo de datos de los informes cl韓icos en el Sistema Nacional de Salud (獴.O.E.� 5 julio).Vigencia: 6 julio 2023

Art韈ulo 3 Documentos cl韓icos

1. Los documentos cl韓icos a los que aplica el conjunto m韓imo de datos en el Sistema Nacional de Salud, as� como la enumeraci髇 de las variables y caracter韘ticas que debe contener cada modelo de documento, se establecen en el anexo I.

2. Los conjuntos de datos, formatos, valores, est醤dares e informaci髇 complementaria de cada uno de los documentos cl韓icos se describen en los anexos II a X.

3. Las comunidades aut髇omas y el Instituto Nacional de Gesti髇 Sanitaria (en adelante, INGESA), adoptar醤 necesariamente el conjunto m韓imo de datos establecido en los anexos del presente real decreto para garantizar la interoperabilidad en el Sistema Nacional de Salud. Adicionalmente, en el 醡bito de sus competencias, podr醤 a馻dir a los informes otras variables que consideren pertinentes.

4. El Ministerio de Sanidad velar� por el adecuado cumplimiento de este real decreto por parte de las comunidades aut髇omas y el INGESA, asumiendo la responsabilidad de validar los informes interoperables antes de su puesta a disposici髇 en el Sistema Nacional de Salud. Los aspectos que deben observarse para la normalizaci髇 de los informes cl韓icos del Sistema Nacional de Salud se establecer醤 en los respectivos anexos.

LE0000766909_20230706Art韈ulo 3 redactado por el n鷐ero tres del art韈ulo 鷑ico del R.D. 572/2023, de 4 de julio, por el que se modifica el R.D. 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto m韓imo de datos de los informes cl韓icos en el Sistema Nacional de Salud (獴.O.E.� 5 julio).Vigencia: 6 julio 2023

Disposici髇 adicional 鷑ica Documentos cl韓icos de mutualistas y beneficiarios de MUFACE, ISFAS y MUGEJU que reciban su asistencia sanitaria en virtud de los conciertos suscritos con Entidades de Seguro Libre

1. Las previsiones de este real decreto se aplicar醤 en los centros y dispositivos asistenciales que las Entidades de Seguro Libre pongan a disposici髇 de los mutualistas y beneficiarios de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado (MUFACE), el Instituto Social de las Fuerzas Armadas (ISFAS) y la Mutualidad General Judicial (MUGEJU) en virtud de los conciertos que 閟tas suscriban y en cuanto a los documentos cl韓icos de los mismos, de acuerdo con lo dispuesto en los Reales Decretos Legislativos 4/2000, de 23 de junio, 1/2000, de 9 de junio y 3/2000, de 23 de junio, que encomiendan a dichas mutualidades la gesti髇 de los mecanismos de cobertura, incluyendo la sanitaria, de los Reg韒enes Especiales de la Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del Estado, de las Fuerzas Armadas y del Personal al Servicio de la Administraci髇 de Justicia, respectivamente.

2. En relaci髇 con las previsiones que dispone este real decreto, las tres Mutualidades, en el 醡bito de sus competencias y en virtud de lo se馻lado en el apartado anterior, podr醤 incorporar en sus respectivos modelos de documentos cl韓icos otras variables que consideren. Dichos modelos deber醤 incluir, en todo caso, todas las variables que integran el conjunto m韓imo de datos, tal y como figuran en los anexos de este real decreto. Las referencias a la 獶enominaci髇 del Servicio de Salud� en los 獶atos de la Instituci髇 Emisora� contenidas en dichos anexos se entender醤 realizadas a cada una de las tres Mutualidades a los efectos de esta disposici髇 adicional.

LE0000766909_20230706N鷐ero 2 de la disposici髇 adicional 鷑ica redactado por el n鷐ero cuatro del art韈ulo 鷑ico del R.D. 572/2023, de 4 de julio, por el que se modifica el R.D. 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto m韓imo de datos de los informes cl韓icos en el Sistema Nacional de Salud (獴.O.E.� 5 julio).Vigencia: 6 julio 2023

3. La aplicaci髇 de esta disposici髇 adicional en cuanto a la interoperabilidad de la informaci髇 cl韓ica electr髇ica de los sistemas que son responsabilidad de las Mutualidades en el marco del Sistema Nacional de Salud, se atendr� a lo que se acuerde para todo el territorio nacional en el seno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud con las restantes Administraciones implicadas.

DISPOSICIONES TRANSITORIAS

DISPOSICIONES FINALES

Disposici髇 final segunda Desarrollo normativo y adaptaci髇 de los anexos

Se habilita a la persona titular del Ministerio de Sanidad, previo acuerdo del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, a dictar las disposiciones necesarias para el desarrollo de lo establecido en este real decreto, as� como para adaptar el contenido de los anexos al progreso o innovaciones t閏nicas y a la normativa de la Uni髇 Europea.

LE0000766909_20230706Disposici髇 final segunda redactada por el n鷐ero cinco del art韈ulo 鷑ico del R.D. 572/2023, de 4 de julio, por el que se modifica el R.D. 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto m韓imo de datos de los informes cl韓icos en el Sistema Nacional de Salud (獴.O.E.� 5 julio).Vigencia: 6 julio 2023

ANEXO I
Documentos cl韓icos que forman parte del conjunto m韓imo de datos del Sistema Nacional de Salud y aspectos generales para su elaboraci髇

Los documentos cl韓icos que forman parte del conjunto m韓imo de datos de los informes cl韓icos (CMDIC) en el Sistema Nacional de Salud son:

• 1. Informe cl韓ico de alta.
• 2. Informe cl韓ico de consulta externa.
• 3. Informe cl韓ico de urgencias.
• 4. Informe cl韓ico de atenci髇 primaria.
• 5. Informe de laboratorio.
• 6. Informe de resultados de pruebas de imagen.
• 7. Informe de resultados de otras pruebas diagn髎ticas.
• 8. Informe de cuidados de enfermer韆.
• 9. Historia cl韓ica resumida.

En la elaboraci髇 de los informes cl韓icos mencionados, se tendr醤 en consideraci髇 los aspectos que se indican a continuaci髇:

I. Legibilidad cl韓ica. La legibilidad cl韓ica para profesionales y la ciudadan韆, as� como la interoperabilidad sem醤tica a nivel de sistemas de informaci髇, ser� tenida en cuenta en la creaci髇 de los informes recogidos en los anexos de este real decreto. Su observaci髇 por parte de los destinatarios de este real decreto, ser� objeto de auditor韆 por el Ministerio de Sanidad.

En aquellos campos marcados como TEXTO CODIFICADO, si las circunstancias t閏nicas no permiten su env韔 en este formato, se podr� considerar como opcional y excepcional el env韔 de TEXTO LIBRE.

El Ministerio de Sanidad podr� aceptar otras terminolog韆s o clasificaciones de referencia no recogidas en estos anexos cuando exista una justificaci髇 cl韓ica para ello.

II. Servicios terminol骻icos del Sistema Nacional de Salud. Se priorizar� el uso de los servicios terminol骻icos del Sistema Nacional de Salud. Para el uso de SNOMED CT, se tendr醤 en cuenta los recursos desarrollados por el Centro Nacional de Referencia (CNR). Los conjuntos de referencias para este real decreto ir醤 identificados con la part韈ula 獵MDIC� y podr醤 consultarse en el Navegador SNOMED CT del Sistema Nacional de Salud.

III. Fusi髇 de los informes cl韓icos de alta hospitalaria y de cuidados de enfermer韆. Para aquellas comunidades aut髇omas que lo precisen, se aceptar� la fusi髇 de los informes cl韓icos de alta (ICA) y de cuidados de enfermer韆 (ICE), contando ambos en el listado de informes disponibles que publica el Ministerio de Sanidad.

IV. Formato de la tabla.

Variable�	Formato�	Fuente�	Valores�	Comentarios�	CM / R�
SECCI覰 DEL DOCUMENTO�
Subsecci髇 del documento�				�	�
Agrupaci髇 de campos�			�	�	�
∘ Campo agrupado�	�	�	�	�	�
∘ Campo agrupado�	�	�	�	�	�
Campo normal�	�	�	�	�	�
Cl鷖ter de campos�			�	�	�
• Campo cl鷖ter�	�	�	�	�	�
• Campo cl鷖ter�	�	�	�	�	�
Cl鷖ter de campos�			�	�	�
• Campo cl鷖ter�	�	�	�	�	�
• Campo cl鷖ter�	�	�	�	�	�
Campo normal�	�	�	�	�	�

• • Cl鷖ter de campos: Se trata de un conjunto de campos que pueden repetirse en grupo. Est醤 identificados por una celda con fondo gris y los campos incluidos en el mismo por un punto negro. Se recomienda el formato tabla para este tipo de agrupaciones de campos.
• • Agrupaci髇 de campos: Se trata de un conjunto de campos que deben estar agrupados, pero que no se repiten (en contraposici髇 a los cl鷖teres). Est醤 identificados por texto subrayado en cursiva y los campos incluidos en el mismo por un punto blanco.
• • Uso de la sangr韆: mediante la sangr韆 se expresa el anidamiento y dependencia de unos campos, o agrupaciones, respecto a otros.
• • Formato: se explicar醤 con detalle en el apartado III.
• • Fuente: hace referencia a la fuente de los valores que se pueden consignar en el campo en cuesti髇. En el apartado VI se explicar醤 las diferentes fuentes incluidas en el real decreto.
• • Valores: hace referencia a conjuntos de valores identificables que pueden ser utilizados en el campo en cuesti髇.
  • ∘ Valores nulos (NullFlavor): cuando un campo sea obligatorio, pero no pueda consignarse informaci髇, se utilizar� un valor nulo (NullFlavor) que podr� explicar el motivo de la no existencia de informaci髇. Por ejemplo: sin informaci髇 (NI), desconocido (UNK), preguntado pero desconocido (ASKU), etc.
• • Comentarios: detalla informaci髇 de inter閟 o excepciones que se pueden aplicar a un campo concreto. Por ejemplo, excepciones a la obligatoriedad de algunos campos seg鷑 circunstancias.
  • ∘ Cardinalidad: se indica de la siguiente manera [x..y], donde x es el n鷐ero m韓imo de valores que acepta un campo (0 = opcional; 1 = obligatorio) e y es el n鷐ero m醲imo de valores que acepta un campo (n = tantos como sean necesarios).
• • CM / R: indica si un campo es obligatorio (CM – conjunto m韓imo) u opcional (R – recomendado).

V. Tipos de variables.

Variable�	Detalle�
ARCHIVO.	Pondr� a disposici髇 del profesional un documento adicional de soporte. Las comunidades aut髇omas establecer醤 los mecanismos necesarios para facilitar la consulta del mismo.�
BOOLEANO.	Valor l骻ico que consigna las opciones SI/NO o VERDADERO/FALSO.�
FECHA�.	Formato dd/mm/aaaa (d韆/mes/a駉).�
FECHA-HORA�.	Formato dd/mm/aaaa HH:MM:SS (d韆/mes/a駉 hora:minutos:segundos).�
IMAGEN.	Pondr� a disposici髇 del profesional un documento gr醘ico adicional de soporte. Las comunidades aut髇omas establecer醤 los mecanismos necesarios para facilitar la consulta del mismo.� Tambi閚 se podr醤 incrustar las im醙enes directamente en el documento.�
TEXTO LIBRE.	Una cadena de texto simple sin restricciones especiales.�
TEXTO CODIFICADO.	Est� compuesto por 3 campos:� • Identificador 鷑ico de la fuente: mediante un c骴igo OID que permitir� identificar claramente la versi髇 de la fuente que se est� utilizando (por ejemplo: Clasificaci髇 Internacional de Enfermedades – 9.� Revisi髇 - Modificaci髇 Cl韓ica (edici髇 espa駉la). CIE-9-MC. 8.� edici髇).� • C骴igo: que es el dato que permitir� la interoperabilidad entre sistemas.� • T閞mino: el descriptor que facilita la lectura a las personas.�
URL.	Una direcci髇 web.�

VI. Fuentes de informaci髇.

Fuente�	Detalle�
CIAP.	La Clasificaci髇 Internacional de Atenci髇 Primaria (CIAP) permite clasificar los componentes de la consulta: motivo de la consulta, problema de salud atendido y proceso de atenci髇.
CIE.	Clasificaci髇 Internacional de Enfermedades (CIE), se corresponde a la versi髇 en espa駉l de la versi髇 en ingl閟 ICD.�
CIE PCS.	Sistema de Codificaci髇 de Procedimientos de la Clasificaci髇 Internacional de Enfermedades (CIE PCS)�
CMBD.	Conjunto M韓imo B醩ico de Datos (CMBD).�
CMDIC.	Conjunto M韓imo de Datos de Informes Cl韓icos (CMDIC).�
EDQM.	European Directorate For the Quality of Medicines & Healthcare (EDQM) es uno de los cat醠ogos incluidos en el MVC de eHDSI. En concreto, incluye informaci髇 sobre la dosis y la forma farmac閡tica de los medicamentos.�
eHDSI.	Son los valores cl韓icos definidos en el sistema europeo eHealth Digital Service Infraestructure (eHDSI) o Infraestructura de Servicios de Sanidad electr髇ica. Estos se encuentran definidos en el Master Value Sets Catalogue (MVC) o Cat醠ogo Maestro de Valores, que se trata de una colecci髇 de t閞minos basados en sistemas de c骴igos estandarizados como CIE-10, SNOMED CT, ATC, EDQM, etc. empleados para los sistemas de intercambio transfronterizo de la Uni髇 Europea. Se usar� siempre la versi髇 m醩 actualizada del MVC.� En informes nacionales se utilizar醤 los t閞minos en castellano.�
EMDN.	La Nomenclatura Europea de Dispositivos M閐icos (European Medical Device Nomenclature - EMDN) tiene como objetivo apoyar el funcionamiento de la base de datos europea sobre productos sanitarios (EUDAMED). Entre sus diversos usos, ser� utilizada por los fabricantes para el registro de dispositivos m閐icos en EUDAMED, donde estar� asociada a cada Identificador 趎ico de Dispositivos - Identificador de Dispositivos (UDI-DI).�
HL7.	Health Level Seven (HL7) es un conjunto de est醤dares para facilitar el intercambio electr髇ico de informaci髇 cl韓ica.�
ISO 3166-1.	El Est醤dar Internacional de Normalizaci髇 ISO 3166-1, publicado por la Organizaci髇 Internacional de Normalizaci髇 (ISO), define c骴igos para la representaci髇 de nombres de pa韘es y sus subdivisiones�
LOINC.	Logical Observation Identifiers Names and Codes (LOINC) es un est醤dar internacional para la identificaci髇 de resultados de pruebas de laboratorio.�
NANDA.	North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) es una terminolog韆 que refleja los juicios cl韓icos (diagn髎ticos) de las enfermeras.
NIC.	Clasificaci髇 de Intervenciones de Enfermer韆 (NIC).�
NOC.	Clasificaci髇 de Resultados de Enfermer韆 (NOC).�
Nomencl醫or.	Cat醠ogos maestros de medicamentos mantenidos y actualizados diariamente por la Agencia Espa駉la de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS).
REGCESS.	Registro General de centros, servicios y establecimientos sanitarios (REGCESS).�
SEFM.	Sociedad Espa駉la de F韘ica M閐ica
SEMNIM.	Sociedad Espa駉la de Medicina Nuclear e Imagen Molecular (SEMNIM).�
SERAM.	Sociedad Espa駉la de Radiolog韆 M閐ica (SERAM).�
SNOMED CT.	Systematized Nomenclature of Medicine – Clinical Terms (SNOMED CT) es la terminolog韆 cl韓ica integral, multiling黣 y codificada de mayor amplitud, precisi髇 e importancia desarrollada en el mundo.� Las extensiones del Sistema Nacional de Salud pueden consultarse en el Navegador de SNOMED CT del Sistema Nacional de Salud.�
TSI.	Tarjeta sanitaria individual (TSI).�
UCUM.	Unified Code for Units of Measure (UCUM) es un sistema de c骴igos destinado a incluir todas las unidades de medida que se utilizan.�

LE0000766909_20230706Anexo I redactado por el n鷐ero seis del art韈ulo 鷑ico del R.D. 572/2023, de 4 de julio, por el que se modifica el R.D. 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto m韓imo de datos de los informes cl韓icos en el Sistema Nacional de Salud (獴.O.E.� 5 julio).Vigencia: 6 julio 2023

ANEXO II
Informe cl韓ico de alta

Variable	Formato	Fuente	Valores	Comentarios	CM/R
DATOS DEL DOCUMENTO
Tipo de documento.	TEXTO LIBRE.	CMDIC.	Tipos de informes listados en el anexo I de este real decreto.	�	CM
Fecha y hora de ingreso.	FECHA-HORA.	�	�	�	CM
Fecha y hora de alta.	FECHA-HORA.	�	�	�	CM
Fecha y hora de firma.	FECHA-HORA.	�	�	�	CM
Datos del (de los) profesional/es responsable/s.			�	Se consignar醤 tantos profesionales como sea necesario. Cardinalidad [1..n]. Se atender� a la normativa vigente en la denominaci髇 de categor韆s profesionales, servicios y unidades. Podr醤 ir en el pie de p醙ina.	CM
燦ombre responsable.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	CM
•燙ategor韆 profesional.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	CM
• Servicio responsable.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	CM
• Unidad asistencial responsable.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
• 羠ea de gesti髇 cl韓ica.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
DATOS DE LA INSTITUCI覰 EMISORA
Datos de la instituci髇 emisora.				Se consignar� la informaci髇 existente en el Registro General de centros, servicios y establecimientos sanitarios (REGCESS).	CM
Servicio de salud.	TEXTO LIBRE.	REGCESS.	�	�	CM
Logo del servicio de salud.	IMAGEN.	�	�	�	CM
Provisor de servicios.				�	R
Denominaci髇 del provisor de servicios.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
Logo provisor de servicios.	IMAGEN.	�	�	�	R
Centro.				�	CM
Denominaci髇 del centro.	TEXTO LIBRE.	REGCESS.	�	�	CM
Datos de contacto del centro.				�	CM
Direcci髇 del centro.			�	En caso de no poder proporcionarse la direcci髇 en el formato estructurado propuesto, se admitir� el env韔 de un 鷑ico campo de texto libre que contenga, como m韓imo, la informaci髇 de los campos marcados como obligatorios.	CM
○ Tipo de v韆.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	CM
○ Nombre de la v韆.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	CM
○ N鷐ero de la v韆.	N贛ERO.	�	�	�	CM
○ C骴igo postal.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	CM
○ Municipio.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	CM
○ Provincia.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	CM
○ Pa韘.	TEXTO CODIFICADO.	ISO 3166-1.	�	�	CM
Direcci髇 web.	URL.	�	�	�	R
Correo electr髇ico.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
Tel閒ono.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
DATOS DEL PACIENTE
Datos del paciente.				Se consignar� la informaci髇 que figure en la base de datos de tarjeta sanitaria individual (TSI).	CM
Nombre.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	CM
Primer apellido.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	CM
Segundo apellido.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
Fecha de nacimiento.	FECHA.	�	�	�	CM
Sexo.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	CM
Identificadores del paciente.				Se consignar� la informaci髇 que figure en la base de datos de tarjeta sanitaria individual (TSI).	CM
Tipo de documento de identificaci髇.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	CM
N鷐ero de documento.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	CM
N鷐ero de afiliado a la Seguridad Social (NASS).	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
C骴igo de Identificaci髇 Personal Auton髆ico (CIP-AUT).	TEXTO LIBRE.	�	�	�	CM
C骴igo de Identificaci髇 Personal Sistema Nacional de Salud (CIP-SNS).	TEXTO LIBRE.	�	�	�	CM
C骴igo de Identificaci髇 Personal europeo (CIP europeo).	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
N鷐ero de historia cl韓ica.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
Datos de contacto del paciente.				�	CM
Domicilio.			�	En caso de no poder proporcionarse la direcci髇 en el formato estructurado propuesto, se admitir� el env韔 de un 鷑ico campo de texto libre que contenga, como m韓imo, la informaci髇 de los campos marcados como obligatorios.	CM
○ Tipo de v韆.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	CM
○ Nombre de la v韆.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	CM
○ N鷐ero de la v韆.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	CM
○ Portal.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
○ Piso.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
○ Letra.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
○ C骴igo postal.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	CM
○ Municipio.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	CM
○ Provincia.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	CM
○ Pa韘.	TEXTO CODIFICADO.	ISO 3166-1.	�	�	CM
Tel閒ono m髒il.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
Otros tel閒onos.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
Correo electr髇ico.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
Centro de atenci髇 primaria.			�	�	R
○ Centro de atenci髇 primaria.	TEXTO CODIFICADO.	REGCESS.	�	�	R
○ Tel閒ono.	TEXTO LIBRE.	REGCESS.	�	�	R
○ Correo electr髇ico.	TEXTO LIBRE.	REGCESS.	�	�	R
Datos sociales del paciente.				�	R
Cuidador principal.			�	�	R
○ Nombre y apellidos.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
○ Tel閒ono.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
○ Relaci髇 con el paciente.	TEXTO CODIFICADO.	SNOMED CT.	�	�	R
Tutor legal.			�	�	R
○ Nombre y apellidos.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
○ Tel閒ono.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
Contacto de emergencia.			�	�	R
• Nombre y apellidos.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
• Tel閒ono.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
• Relaci髇 con el paciente.	TEXTO CODIFICADO.	SNOMED CT.	�	�	R
DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL
Datos del episodio.				�	CM
Motivo de ingreso.	TEXTO CODIFICADO.	SNOMED CT CIE.	�	�	CM
Tipo de ingreso.	TEXTO CODIFICADO.	SNOMED CT.	�	�	CM
Motivo de alta.	TEXTO CODIFICADO.	SNOMED CT.	�	�	CM
Antecedentes personales.				El orden de las diferentes subsecciones ser� flexible, primando siempre la l骻ica cl韓ica y legibilidad del informe.	CM
Enfermedades previas.			�	La subsecci髇 es obligatoria. En caso de no contener informaci髇, deber� consignarse un valor nulo (NullFlavor).	CM
• Enfermedad.	TEXTO CODIFICADO.	CIE. SNOMED CT.	�	�	CM
•燛dad de inicio.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
•燜echa de inicio.	FECHA.	�	�	�	R
• A駉 de inicio.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
Antecedentes neonatales.	TEXTO CODIFICADO.	CIE. SNOMED CT.	�	Se consignar醤 tantos antecedentes como se considere oportuno. Cardinalidad [0..n].	R
Antecedentes obst閠ricos.	TEXTO CODIFICADO.	CIE. SNOMED CT.	�	Se consignar醤 tantos antecedentes como se considere oportuno. Cardinalidad [0..n].	R
Antecedentes quir鷕gicos.			�	La subsecci髇 es obligatoria. En caso de no contener informaci髇, deber� consignarse un valor nulo (NullFlavor).	CM
• Procedimiento.	TEXTO CODIFICADO.	CIE PCS. SNOMED CT.	�	�	CM
• Edad en momento procedimiento.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
• Fecha del procedimiento.	FECHA.	�	�	�	R
• A駉 del procedimiento.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
Dispositivos m閐icos.			�	La subsecci髇 es obligatoria. En caso de no contener informaci髇, deber� consignarse un valor nulo (NullFlavor).	CM
• Dispositivo m閐ico.	TEXTO CODIFICADO.	EMDN. SNOMED CT.	�	�	CM
• Fecha implantaci髇.	FECHA.	�	�	�	R
• Fecha de retirada.	FECHA.	�	�	�	R
• Identificador del dispositivo.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
Vacunaciones e inmunizaciones.			�	La subsecci髇 es obligatoria. En caso de no contener informaci髇, deber� consignarse un valor nulo (NullFlavor).	CM
• Vacuna/ Inmunizaci髇.	TEXTO CODIFICADO.	SNOMED CT.	�	�	CM
• Fecha administraci髇.	FECHA.	�	�	�	CM
• Nombre comercial.	TEXTO CODIFICADO.	Nomencl醫or. SNOMED CT.	�	�	R
• Lote.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
Alergias e intolerancias.			�	�	CM
• Tipo de reacci髇.	TEXTO CODIFICADO.	eHDSI.	eHDSIAdverseEventType.	�	CM
• Agente causal.	TEXTO CODIFICADO.	SNOMED CT.	�	�	CM
• Manifestaci髇 cl韓ica.	TEXTO CODIFICADO.	SNOMED CT. CIE.	�	�	R
• Gravedad.	TEXTO CODIFICADO.	eHDSI.	eHDSISeverity.	�	R
• Criticidad.	TEXTO CODIFICADO.	eHDSI.	eHDSICriticality.	�	R
• Nivel de Certeza.	TEXTO CODIFICADO.	eHDSI.	eHDSICertainty.	�	R
• Estado.	TEXTO CODIFICADO.	eHDSI.	eHDSIStatusCode.	�	R
• Fecha de inicio.	FECHA.	�	�	�	R
• Fecha de fin.	FECHA.	�	�	�	R
H醔itos t髕icos.			�	�	R
• Sustancia.	TEXTO CODIFICADO.	SNOMED CT.	�	�	R
• Dosis.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
• Edad de inicio del consumo.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
• A駉 de inicio del consumo.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
• Edad de fin del consumo.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
• A駉 de fin del consumo.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
• Patr髇 del consumo.	TEXTO CODIFICADO.	SNOMED CT.	�	�	R
H醔itos no saludables.			�	�	R
• H醔ito no saludable.	TEXTO CODIFICADO.	SNOMED CT.	�	�	R
• Edad de inicio.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
• A駉 de inicio.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
• Edad de fin.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
• A駉 de fin.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
Situaci髇 funcional.			�	�	R
• Escalas.			�	�	R
• Escala.	TEXTO CODIFICADO.	SNOMED CT.	�	�	R
• Resultado.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
• Interpretaci髇.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
• Situaci髇 funcional.	TEXTO CODIFICADO.	SNOMED CT.	�	�	R
Antecedentes familiares.			�	La subsecci髇 es obligatoria. En caso de no contener informaci髇, deber� consignarse un valor nulo (NullFlavor).	CM
• Antecedente familiar.	TEXTO CODIFICADO.	SNOMED CT. CIE.	�	�	CM
• Grado de parentesco.	TEXTO CODIFICADO.	SNOMED CT.	�	�	CM
• Edad de inicio.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
Antecedentes sociales.			�	�	R
• Antecedente social.	TEXTO CODIFICADO.	SNOMED CT.	�	�	R
• Fecha de inicio.	FECHA.	�	�	�	R
• Fecha de fin.	FECHA.	�	�	�	R
Antecedentes profesionales.			�	�	R
• Antecedente profesional.	TEXTO CODIFICADO.	SNOMED CT. CIE.	�	�	R
• Fecha de inicio.	FECHA.	�	�	�	R
• Fecha de fin.	FECHA.	�	�	�	R
Tratamiento previo al ingreso.				�	CM
Medicamentos.			�	La subsecci髇 es obligatoria. En caso de no contener informaci髇, deber� consignarse un valor nulo (NullFlavor). La informaci髇 de esta secci髇 proceder� preferentemente de los sistemas de prescripci髇.	CM
• F醨maco.	TEXTO CODIFICADO.	Nomencl醫or.	�	Denominaci髇 del/los principio/s activo/s�	CM
• Fecha inicio tratamiento.	FECHA.	�	�	�	CM
• Fecha fin de tratamiento.	FECHA.	�	�	�	R
• V韆 de administraci髇.	TEXTO CODIFICADO.	Nomencl醫or.	�	�	R
• Dosis del medicamento.	TEXTO CODIFICADO.	EDQM Nomencl醫or.	�	El contenido de principio activo, expresado en cantidad por unidad de toma, por unidad de volumen o de peso en funci髇 de la presentaci髇 Ej: 500 mg (por comprimido); 1mg/ml; 10mg/g�	CM
• Nombre comercial.	TEXTO CODIFICADO.	Nomencl醫or.	�	Nombre del medicamento	R
• Posolog韆.	TEXTO LIBRE.	�	�	Ej: 1 comprimido燾ada 8 horas durante 1 mes	CM
F髍mulas magistrales.			�	La informaci髇 de esta secci髇 proceder� preferentemente de los sistemas de prescripci髇.	R
• F髍mula magistral.	TEXTO CODIFICADO.	Nomencl醫or.	�	�	R
• Fecha inicio tratamiento.	FECHA.	�	�	�	R
• Fecha fin de tratamiento.	FECHA.	�	�	�	R
• V韆 de administraci髇.	TEXTO CODIFICADO.	Nomencl醫or.	�	�	R
• Dosis.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
• Frecuencia de las tomas.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
Enfermedad actual.				�	CM
Historia actual.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	CM
Exploraci髇 f韘ica.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	CM
Signos vitales.				Se consignar醤 m醩 variables si se estima oportuno.	R
○ Fecha y hora de registro.	FECHA-HORA.	�	�	�	R
○ Presi髇 arterial sist髄ica.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
○ Presi髇 arterial diast髄ica.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
○ Frecuencia cardiaca.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
○ Frecuencia respiratoria.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
○ Temperatura.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
○ Saturaci髇 O2.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
○ Glucemia.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
Pruebas complementarias.				�	R
○ Pruebas de laboratorio.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
○ Pruebas de imagen.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
○ Otras pruebas.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
Evoluci髇 y comentarios.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	CM
Diagn髎tico principal.	TEXTO CODIFICADO.	SNOMED CT. CIE.	�	�	CM
Otros diagn髎ticos.	TEXTO CODIFICADO.	SNOMED CT. CIE.	�	Cardinalidad [0..n].	R
Procedimientos realizados.	TEXTO CODIFICADO.	SNOMED CT. CIE CPS.	�	�	CM
Tratamiento al alta.				�	CM
Tratamiento farmacol骻ico.				�	CM
Medicamentos.			�	La subsecci髇 es obligatoria. En caso de no contener informaci髇, deber� consignarse un valor nulo (NullFlavor). La informaci髇 de esta secci髇 proceder� preferentemente de los sistemas de prescripci髇.	CM
• F醨maco.	TEXTO CODIFICADO.	Nomencl醫or.	�	Denominaci髇 del/los principio/s activo/s�	CM
• Fecha inicio tratamiento.	FECHA.	�	�	�	CM
• Fecha fin de tratamiento.	FECHA.	�	�	�	R
• V韆 de administraci髇.	TEXTO CODIFICADO.	Nomencl醫or.	�	�	R
• Dosis del medicamento.	TEXTO CODIFICADO.	EDQM Nomencl醫or.	�	El contenido de principio activo, expresado en cantidad por unidad de toma, por unidad de volumen o de peso en funci髇 de la presentaci髇 Ej: 500 mg (por comprimido); 1mg/ml; 10mg/g	CM
• Nombre comercial.	TEXTO CODIFICADO.	Nomencl醫or.	�	Nombre del medicamento	R
• Posolog韆.	TEXTO LIBRE.	�	�	Ej: 1 comprimido cada 8 horas durante 1 mes	CM
○ N鷐ero de unidades por toma.	TEXTO CODIFICADO.	EDQM Nomencl醫or.	�	Ej: 1 comprimido	R
○ Frecuencia de las tomas.	TEXTO CODIFICADO.	EDQM Nomencl醫or.	�	Ej: cada 8 horas	CM
○ Duraci髇 del tratamiento.	TEXTO LIBRE.	�	�	j: 1 mes	R
F髍mulas magistrales.			�	La informaci髇 de esta secci髇 proceder� preferentemente de los sistemas de prescripci髇.	R
• F髍mula magistral.	TEXTO CODIFICADO.	Nomencl醫or.	�	�	R
• Fecha inicio tratamiento.	FECHA.	�	�	�	R
• Fecha fin de tratamiento.	FECHA.	�	�	�	R
• V韆 de administraci髇.	TEXTO CODIFICADO.	Nomencl醫or.	�	�	R
• Dosis.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
• Frecuencia de las tomas.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
Vacunas individualizadas.	TEXTO CODIFICADO.	SNOMED CT.	�	En este apartado se incluir醤 vacunas individualizadas antial閞gicas	R
Tratamiento no farmacol骻ico.	TEXTO LIBRE.	�	�	La subsecci髇 es obligatoria. En caso de no contener informaci髇, deber� consignarse un valor nulo (NullFlavor).	CM
Plan de actuaci髇.	TEXTO LIBRE.	�	�	La subsecci髇 es obligatoria. En caso de no contener informaci髇, deber� consignarse un valor nulo (NullFlavor).	CM

LE0000766909_20230706Anexo II redactado por el n鷐ero siete del art韈ulo 鷑ico del R.D. 572/2023, de 4 de julio, por el que se modifica el R.D. 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto m韓imo de datos de los informes cl韓icos en el Sistema Nacional de Salud (獴.O.E.� 5 julio).Vigencia: 6 julio 2023

ANEXO III
Informe cl韓ico de consultas externas

Variable	Formato	Fuente	Valores	Comentarios	CM/R
DATOS DEL DOCUMENTO
Tipo de documento.	TEXTO LIBRE.	CMDIC.	Tipos de informes listados en el anexo I de este real decreto.	Se distinguen tres subtipos de informe de consulta externa: primera consulta (P), evoluci髇 o seguimiento (S) y alta (A). Por defecto todos los campos obligatorios aplicar醤 a todos los subtipos. Se indicar醤 las excepciones que pudieran aplicar en los comentarios de cada uno.	CM
Fecha y hora de consulta.	FECHA-HORA.	�	�	Este campo no ser� necesario en el subtipo de alta.	(P y S) CM
Fecha y hora de alta.	FECHA-HORA.	�	�	Este campo no ser� necesario en los subtipos de primera consulta y seguimiento.	(A) CM
Fecha y hora de firma.	FECHA-HORA.	�	�	�	CM
Datos del (de los) profesional/es responsable/s.			�	Se consignar醤 tantos profesionales como sea necesario. Cardinalidad [1..n]. Se atender� a la normativa vigente en la denominaci髇 de categor韆s profesionales, servicios y unidades. Podr醤 ir en el pie de p醙ina.	CM
• Nombre responsable.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	CM
• Categor韆 profesional.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	CM
• Servicio responsable.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	CM
• Unidad asistencial responsable.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
• 羠ea de gesti髇 cl韓ica.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
DATOS DE LA INSTITUCI覰 EMISORA
Datos de la instituci髇 emisora.				Se consignar� la informaci髇 existente en el Registro General de centros, servicios y establecimientos sanitarios (REGCESS).	CM
Servicio de salud.	TEXTO LIBRE.	REGCESS.	�	�	CM
Logo del servicio de salud.	IMAGEN.	�	�	�	CM
Provisor de servicios.				�	R
Denominaci髇 del provisor de servicios.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
Logo provisor de servicios.	IMAGEN.	�	�	�	R
Centro.				�	CM
Denominaci髇 del centro.	TEXTO LIBRE.	REGCESS.	�	�	CM
Datos de contacto del centro.				�	CM
Direcci髇 del centro.			�	En caso de no poder proporcionarse la direcci髇 en el formato estructurado propuesto, se admitir� el env韔 de un 鷑ico campo de texto libre que contenga, como m韓imo, la informaci髇 de los campos marcados como obligatorios.	CM
○ Tipo de v韆.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	CM
○ Nombre de la v韆.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	CM
○ N鷐ero de la v韆.	N贛ERO.	�	�	�	CM
○ C骴igo postal.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	CM
○ Municipio.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	CM
○ Provincia.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	CM
○ Pa韘.	TEXTO CODIFICADO.	ISO 3166-1.	�	�	CM
Direcci髇 web.	URL.	�	�	�	R
Correo electr髇ico.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
Tel閒ono.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
DATOS DEL PACIENTE
Datos del paciente.				Se consignar� la informaci髇 que figure en la base de datos de tarjeta sanitaria individual (TSI).	CM
Nombre.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	CM
Primer apellido.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	CM
Segundo apellido.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
Fecha de nacimiento.	FECHA.	�	�	�	CM
Sexo.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	CM
Identificadores del paciente.				Se consignar� la informaci髇 que figure en la base de datos de tarjeta sanitaria individual (TSI).	CM
Tipo de documento de identificaci髇.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	CM
N鷐ero de documento.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	CM
N鷐ero de afiliado a la Seguridad Social (NASS).	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
C骴igo de Identificaci髇 Personal Auton髆ico (CIP-AUT).	TEXTO LIBRE.	�	�	�	CM
C骴igo de Identificaci髇 Personal燬NS (CIP-SNS).	TEXTO LIBRE.	�	�	�	CM
C骴igo de Identificaci髇 Personal europeo (CIP europeo).	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
N鷐ero de historia cl韓ica.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
Datos de contacto del paciente.				�	CM
Domicilio.			�	En caso de no poder proporcionarse la direcci髇 en el formato estructurado propuesto, se admitir� el env韔 de un 鷑ico campo de texto libre que contenga, como m韓imo, la informaci髇 de los campos marcados como obligatorios.	CM
○ Tipo de v韆.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	CM
○ Nombre de la v韆.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	CM
○ N鷐ero de la v韆.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	CM
○ Portal.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
○ Piso.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
○ Letra.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
○ C骴igo postal.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	CM
○ Municipio.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	CM
○ Provincia.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	CM
○ Pa韘.	TEXTO CODIFICADO.	ISO 3166-1.	�	�	CM
Tel閒ono m髒il.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
Otros tel閒onos.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
Correo electr髇ico.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
Centro de atenci髇 primaria.			�	�	R
○ Centro de atenci髇 primaria.	TEXTO CODIFICADO.	REGCESS.	�	�	R
○ Tel閒ono.	TEXTO LIBRE.	REGCESS.	�	�	R
○ Correo electr髇ico.	TEXTO LIBRE.	REGCESS.	�	�	R
Datos sociales del paciente.				�	R
Cuidador principal.			�	�	R
○ Nombre y apellidos.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
○ Tel閒ono.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
○ Relaci髇 con el paciente.	TEXTO CODIFICADO.	SNOMED CT.	�	�	R
Tutor legal.			�	�	R
○ Nombre y apellidos.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
○ Tel閒ono.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
Contacto de emergencia.			�	�	R
• Nombre y apellidos.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
• Tel閒ono.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
• Relaci髇 con el paciente.	TEXTO CODIFICADO.	SNOMED CT.	�	�	R
DATOS DEL PROCESO ASISTENCIAL
Datos del episodio.				�	CM
Motivo de consulta.	TEXTO CODIFICADO.	SNOMED CT. CIE.	�	Este campo no es necesario en el subtipo de seguimiento.	(P y A) CM
Motivo de alta.	TEXTO CODIFICADO.	CMBD.	�	Este campo no ser� necesario en los subtipos de primera consulta y seguimiento.	(A) CM
Antecedentes personales.				Esta subsecci髇 no ser� necesaria en el subtipo de seguimiento. El orden de las diferentes subsecciones ser� flexible, primando siempre la l骻ica cl韓ica y legibilidad del informe.	(P y A) CM
Enfermedades previas.			�	En los casos en los que la subsecci髇 sea obligatoria, de no contener informaci髇, deber� consignarse un valor nulo (NullFlavor).	(P y A) CM
• Enfermedad.	TEXTO CODIFICADO.	CIE. SNOMED CT.	�	�	(P y A) CM
• Edad de inicio.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
• Fecha de inicio.	FECHA.	�	�	�	R
• A駉 de inicio.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
Antecedentes neonatales.	TEXTO CODIFICADO.	CIE. SNOMED CT.	�	Se consignar醤 tantos antecedentes como se considere oportuno. Cardinalidad [0..n].	R
Antecedentes obst閠ricos.	TEXTO CODIFICADO.	CIE. SNOMED CT.	�	Se consignar醤 tantos antecedentes como se considere oportuno. Cardinalidad [0..n].	R
Antecedentes quir鷕gicos.			�	En los casos en los que la subsecci髇 sea obligatoria, de no contener informaci髇, deber� consignarse un valor nulo (NullFlavor).	(P y A) CM
• Procedimiento.	TEXTO CODIFICADO.	CIE PCS. SNOMED CT.	�	�	(P y A) CM
• Edad en momento procedimiento.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
• Fecha del procedimiento.	FECHA.	�	�	�	R
• A駉 del procedimiento.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
Dispositivos m閐icos.			�	En los casos en los que la subsecci髇 sea obligatoria, de no contener informaci髇, deber� consignarse un valor nulo (NullFlavor).	(P y A) CM
• Dispositivo m閐ico.	TEXTO CODIFICADO.	EMDN. SNOMED CT.	�	�	(P y A) CM
• Fecha implantaci髇.	FECHA.	�	�	�	R
• Fecha de retirada.	FECHA.	�	�	�	R
• Identificador del dispositivo.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
Vacunaciones e inmunizaciones.			�	En los casos en los que la subsecci髇 sea obligatoria, de no contener informaci髇, deber� consignarse un valor nulo (NullFlavor).	(P y A) CM
• Vacuna/ Inmunizaci髇.	TEXTO CODIFICADO.	SNOMED CT.	�	�	(P y A) CM
• Fecha administraci髇.	FECHA.	�	�	�	(P y A) CM
• Nombre comercial.	TEXTO CODIFICADO.	Nomencl醫or. SNOMED CT.	�	�	R
• Lote.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
Alergias e intolerancias.			�	En los casos en los que la subsecci髇 sea obligatoria, de no contener informaci髇, deber� consignarse un valor nulo (NullFlavor).	(P y A) CM
• Tipo de reacci髇.	TEXTO CODIFICADO.	eHDSI.	eHDSIAdverseEventType.	�	(P y A) CM
• Agente causal.	TEXTO CODIFICADO.	SNOMED CT.	�	�	(P y A) CM
• Manifestaci髇 cl韓ica.	TEXTO CODIFICADO.	SNOMED CT. CIE.	�	�	R
• Gravedad.	TEXTO CODIFICADO.	eHDSI.	eHDSISeverity.	�	R
• Criticidad.	TEXTO CODIFICADO.	eHDSI.	eHDSICriticality.	�	R
• Nivel de certeza.	TEXTO CODIFICADO.	eHDSI.	eHDSICertainty.	�	R
• Estado.	TEXTO CODIFICADO.	eHDSI.	eHDSIStatusCode.	�	R
• Fecha de inicio.	FECHA.	�	�	�	R
• Fecha de fin.	FECHA.	�	�	�	R
H醔itos t髕icos.			�	�	R
• Sustancia.	TEXTO CODIFICADO.	SNOMED CT.	�	�	R
• Dosis.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
• Edad de inicio del consumo.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
• A駉 de inicio del consumo.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
• Edad de fin del consumo.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
• A駉 de fin del consumo.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
• Patr髇 del consumo.	TEXTO CODIFICADO.	SNOMED CT.	�	�	R
H醔itos no saludables.			�	�	R
• H醔ito no saludable.	TEXTO CODIFICADO.	SNOMED CT.	�	�	R
• Edad de inicio.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
• A駉 de inicio.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
• Edad de fin.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
• A駉 de fin.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
Situaci髇 funcional.			�	�	R
• Escalas.			�	�	R
• Escala.	TEXTO CODIFICADO.	SNOMED CT.	�	�	R
• Resultado.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
• Interpretaci髇.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
• Situaci髇 funcional.	TEXTO CODIFICADO.	SNOMED CT.	�	�	R
Antecedentes familiares.			�	Esta subsecci髇 no ser� necesaria en el subtipo de seguimiento.	(P y A) CM
• Antecedente familiar.	TEXTO CODIFICADO.	SNOMED CT. CIE.	�	�	(P y A) CM
• Grado de parentesco.	TEXTO CODIFICADO.	SNOMED CT.	�	�	(P y A) CM
• Edad de inicio.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
Antecedentes sociales.			�	�	R
• Antecedente social.	TEXTO CODIFICADO.	SNOMED CT.	�	�	R
• Fecha de inicio.	FECHA.	�	�	�	R
• Fecha de fin.	FECHA.	�	�	�	R
Antecedentes profesionales.			�	�	R
• Antecedente profesional.	TEXTO CODIFICADO.	SNOMED CT. CIE.	�	�	R
• Fecha de inicio.	FECHA.	�	�	�	R
• Fecha de fin.	FECHA.	�	�	�	R
Tratamiento previo.				Esta subsecci髇 no ser� necesaria en el subtipo de seguimiento. La informaci髇 de esta secci髇 proceder� preferentemente de los sistemas de prescripci髇.	(P y A) CM
Medicamentos.			�	�	(P y A) CM
• F醨maco.	TEXTO CODIFICADO.	Nomencl醫or. SNOMED CT.	�	Denominaci髇 del/los principio/s activo/s�	(P y A) CM
• Fecha inicio tratamiento.	FECHA.	�	�	�	(P y A) CM
• Fecha fin de tratamiento.	FECHA.	�	�	�	R
• V韆 de administraci髇.	TEXTO CODIFICADO.	Nomencl醫or.	�	�	R
• Dosis del medicamento.	TEXTO CODIFICADO.	EDQM, Nomencl醫or.	�	El contenido de principio activo, expresado en cantidad por unidad de toma, por unidad de volumen o de peso en funci髇 de la presentaci髇 Ej: 500 mg (por comprimido); 1mg/ml; 10mg/g�	(P y A) CM
• Nombre comercial.	TEXTO COD虵ICADO.	Nomencl醫or.	�	�	R
• Posolog韆.	TEXTO LIBRE.	�	�	Ej: 1 comprimido cada 8 horas durante 1 mes	(P y A) CM
F髍mulas magistrales.			�	�	R
• F髍mula magistral.	TEXTO CODIFICADO.	Nomencl醫or. SNOMED CT.	�	�	R
• Fecha inicio tratamiento.	FECHA.	�	�	�	R
• Fecha fin de tratamiento.	FECHA.	�	�	�	R
• V韆 de administraci髇.	TEXTO CODIFICADO.	Nomencl醫or. SNOMED CT.	�	�	R
• Dosis.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
• Frecuencia de las tomas.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
Enfermedad actual.				Esta subsecci髇 no ser� necesaria en el subtipo de seguimiento.	(P y A) CM
Historia actual.	TEXTO LIBRE.	�	�	Esta subsecci髇 no ser� necesaria en el subtipo de seguimiento.	(P y A) CM
Exploraci髇 f韘ica.	TEXTO LIBRE.	�	�	Esta subsecci髇 no ser� necesaria en el subtipo de seguimiento.	(P y A) CM
Signos vitales.			�	Podr醤 a馻dirse los signos vitales que se estimen oportunos.	R
○ Presi髇 arterial sist髄ica.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
○ Presi髇 arterial diast髄ica.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
○ Frecuencia cardiaca.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
○ Frecuencia respiratoria.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
○ Temperatura.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
○ Saturaci髇 O2.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
Pruebas complementarias.			�	�	R
○ Pruebas de laboratorio.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
○ Pruebas imagen.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
○ Otras pruebas.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	R
Evoluci髇 y comentarios.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	CM
Diagn髎tico principal.	TEXTO CODIFICADO.	SNOMED CT. CIE.	�	�	CM
Otros diagn髎ticos.	TEXTO CODIFICADO.	SNOMED CT. CIE.	�	�	R
Procedimientos realizados.	TEXTO CODIFICADO.	SNOMED CT. CIE.	�	�	R
Tratamiento (al alta).				Esta subsecci髇 se llamar� 玊ratamiento al alta� en el subtipo de informe de alta. En el resto, se llamar� 玊ratamiento�. La informaci髇 de esta secci髇 proceder� preferentemente de los sistemas de prescripci髇.	CM
Tratamiento farmacol骻ico.				�	CM
Medicamentos.			�	�	CM
• F醨maco.	TEXTO CODIFICADO.	Nomencl醫or. SNOMED CT.	�	Denominaci髇 del/los principio/s activo/s�	(P y A) CM
• Fecha inicio tratamiento.	FECHA.	�	�	�	(P y A) CM
• Fecha fin de tratamiento.	FECHA.	�	�	�	R
• V韆 de administraci髇.	TEXTO CODIFICADO.	Nomencl醫or.	�	�	R
• Dosis del medicamento.	TEXTO CODIFICADO.	EDQM, Nomencl醫or.	�	El contenido de principio activo, expresado en cantidad por unidad de toma, por unidad de volumen o de peso en funci髇 de la presentaci髇 Ej: 500 mg (por comprimido); 1mg/ml; 10mg/g�	(P y A) CM
• Nombre comercial.	TEXTO COD虵ICADO.	Nomencl醫or.	�	�	R
• Posolog韆.	TEXTO LIBRE.	�	�	Ej: 1 comprimido燾ada 8 horas durante 1 mes	(P y A) CM
F髍mulas magistrales.			�	�	R
• F髍mula magistral.	TEXTO CODIFICADO.	Nomencl醫or. SNOMED CT.	�	�	CM
• Fecha inicio tratamiento.	FECHA.	�	�	�	CM
• Fecha fin de tratamiento.	FECHA.	�	�	�	R
• V韆 de administraci髇.	TEXTO CODIFICADO.	Nomencl醫or. SNOMED CT.	�	�	R
• Dosis.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	CM
• Frecuencia de las tomas.	TEXTO LIBRE.	�	�	�	CM
Vacunas individualizadas.			�	En este apartado se incluir醤 vacunas individualizadas� antial閞gicas	R
• Vacunas individualizadas.	TEXTO CODIFICADO.	SNOMED CT.	�	�	R
Tratamiento no farmacol骻ico.	TEXTO LIBRE.	�	�	La subsecci髇 es obligatoria. En caso de no contener informaci髇, deber� consignarse un valor nulo (NullFlavor).	CM
Plan de actuaci髇.	TEXTO LIBRE.	�	�	La subsecci髇 es obligatoria. En caso de no contener informaci髇, deber� consignarse un valor nulo (NullFlavor).	CM

LE0000766909_20230706Anexo III redactado por el n鷐ero ocho del art韈ulo 鷑ico del R.D. 572/2023, de 4 de julio, por el que se modifica el R.D. 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto m韓imo de datos de los informes cl韓icos en el Sistema Nacional de Salud (獴.O.E.� 5 julio).Vigencia: 6 julio 2023